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腰硬联合麻醉复合控制性降压对老年老人髋关节置换术的疗效分析(附论文PDF版下载)

发布时间:2018-08-15 15:05:27 文章来源:SCI论文网 我要评论














SCI论文(www.scipaper.net):
 
摘要:目的 分析腰硬联合麻醉复合控制性降压下老年人工股骨头置换术的疗效。方法 选取自 2015-2016 年非骨水泥型人工髋关节置换术的患者 60 例 , 随机分为 A、B 两组,A 组患者在腰硬联合麻醉的同时行瑞芬太尼控制性降压。所有病例全程动态监控左桡动脉有创血压、中心静脉输液和测压、记录出血量和尿量。缝合关节囊时停止给药。B 组仅在腰硬联合麻醉下手术,术中记录患者麻醉诱导前 (T0)、降压达目标血压 (T1)、降压后 30min(T2) 和停止降压 30min(T3) 时的 MAP 和 HR,并记录术中出血量、术后引流量。结果 T0 时两组患者的各项指标无统计学差异 (P>0.05),T1 时 A 组 MAP 低于 B 组 (P<0.05),而 T2 时 A 组 MAP 高于 B 组 (P<0.05),A 组血压较 B 组稳定且出血量较少。术中出血量、输血量,A 组明显小于 B 组。结论 对于行髋关节置换术的老年患者在腰硬联合麻醉的情况下实施控制性降压是非常有效的,能够有效减少术中出血量,在术后利于患者的恢复,解除患者术后疼痛,具有很高的安全性,但其对其他脏器的影响尚不清楚,有待进一步研究。

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关键词:老年;髋部骨折;控制性降压;腰硬联合麻醉

作者:李贝,彭丹丹,谭坚毅, 等 . 腰硬联合麻醉复合控制性降压对老年髋关节置换术的疗效分析 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(64):34-35.

0引言

对于老年髋部骨折行人工关节置换术在基层医院多选择腰硬联合麻醉作为首选的麻醉方式,而失血量大,术野不清, 是该类手术中常见问题,若通过有目的地进行血压控制使血压适当降低,则能够使手术视野环境得到极大改善 [1],但控制性降压后对各种重要生命器官的影响不同,对于老年患者在进行髋关节置换术仍然存在一定的风险。本院在近两年对老年髋关节置换术患者采用腰硬联合麻醉下进行控制性的降压收到了显著的效果,现将具体治疗情况报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料
选取 2015-2016 年在本院接受非骨水泥型人工髋关节置换术的 60 例患者,美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ - Ⅱ级,年龄 51-70 岁,采取随机方式分组,即实施控制性降压的30 例患者为 A 组,另外 30 例为对照组(B 组)。其中 A 组术前血红蛋白 81-119g/L,Garden 分型:Ⅲ 型和Ⅳ型分别为 25 例、5 例,该组患者实施腰硬联合麻醉以及术中控制性降压。

B 组术前血红蛋白 90-110g/L,Garden 分型:Ⅲ 型和Ⅳ型分别为 24 例、6 例,仅实施腰硬联合麻醉,不实施术中控制性降压。记录术中 T0、T1、T2、T3 时的平均动脉压 (mean arterial pressure,MAP) 和心率(heart rate,HR),术后患者的出血量、输液量。

1.2麻醉与监测
患者进入手术室后对其进行生命体征的监测,面罩给氧,在局部麻醉状态下从患者右颈内静脉实施逆行穿刺,并在颈内静脉球部留置导管,使用肝素进行封管。采集血样。局部麻醉状态下穿刺桡动脉并置管,进行平均动脉压 (MAP)的监测工作。患者术中保持侧卧位,于 L2/3 或 L3/4 间隙穿刺对患者实施腰硬联合麻醉。将 1.8ml 的 0.75% 罗哌卡因注射到患者蛛网膜下腔。用 2mg 咪达唑仑达到镇静的作用,采用琥珀酰明胶 15ml/kg 行术前急性高容量血液稀释。另外,在对 A 组患者实施手术之前用瑞芬太尼 0.05μg/kg/min 进行维持,切皮后每 5min 增加 0.05μg/kg/min,达到控制血压,使血压降低为目标血压的目的,手术在患者血压稳定后开始,

从患者股骨头后外侧开始手术入路,在股骨头后方做切口, 中心为大粗隆,将皮肤、皮下组织及筋膜一层一层的切开,将臀大肌的全层沿肌纤维方向进行钝性分离,直至髂胫束的后部,阔筋膜有一部分筋膜附着,在该处沿切口垂直部分将其切开,约为 5cm,之后上下牵拉促使股骨头发生内旋,同时使短肌外旋绷紧,并使坐骨神经与其止点远离,在梨状肌、闭孔内肌接近大粗隆的止点处将其切断,并用线进行缝合处理以做结扎标记,将股方肌切开,股骨头囊的后部能够被充分地显露出来,沿髋臼边缘将关节囊 T 形切开。

屈曲并内旋股骨头,使折断端能够充分脱离出来,并用螺旋取头器将其取出, 准确测量股骨头的直径,将髋臼内的残留圆韧带清除干净。对股骨颈残端进行修整,将小粗隆上缘 1cm 的股骨颈内侧皮质予以保留,修整至大粗隆基底部,使修整后的前后皮质相同。用髓腔挫进行扩髓,并进行髓腔的冲洗并将其擦干。由于患者年龄较大,且多有骨质疏松情况,因此在操作时先用钢丝对残颈处进行捆扎使其环抱力加强,之后将假体生物柄插入,进行下肢的牵引,向髋臼方向压迫双极假体头同时外旋股骨,促使人工股骨头得到复位,对其活动灵活性进行检查,保证不受限,屈髋 90°,内收内旋 45°未脱位,保证假体的稳定性良好,关节间隙正常。

放置负压引流,进行关节囊、梨状肌、闭孔内肌、股方肌的缝合,缝合关节囊时停止给药, 保持 MAP>55mmHg,MAP 下降幅度≤ 30%,Hct>20%,如果MAP 下降到 60mmHg 以下,及时减少瑞芬太尼的用量或是适当进行血管活性药物的使用以适当升高血压,若 Hct 降至20% 以下,对入液量进行严格控制,利尿;心率 <60 次 /min时应当及时进行阿托品的使用达到改善心率的效果;加强对患者情况的观察,一旦发生呼吸抑制情况及时使用喉罩辅助呼吸,保证 SpO2 ≥ 95%。对 B 组患者加强手术期间的生命体征监测,保证各项生命体征平稳,不进行其他处理。

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1.3统计学方法
研究数据用 SPSS18.0 统计软件处理,计量资料、计数资料比较分别采用 t 检验、2 检验,并分别用( ±s)、(%)表示,将 P < 0.05 作为差异有统计学意义的标准。

2结果

两组患者年龄、性别、体重及手术室时间无明显统计学差异。在 T0 时 MAP 和 HR 指标无明显统计学差异。
A 组 T1-T3MAP、HR 均低于 T0,T1 时 MAP、HR 均低于B组 (P<0.05),T2、T3 时 MAP 比 B 组高 (P<0.05),HR 比B 组低 (P<0.05)。与 B 组相比,A 组血压更稳定。详见表 1。出血量及输液量均较少。

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3讨论

目前对于高龄股骨颈骨折患者有效的治疗方法为股骨头髋关节置换术,年龄较大的老年患者常有心肺功能不全等情况,插管全麻会对其术中及术后造成一定打击 [2,3]。随着对材料学的不断改进以及医生对于该类手术的认识不断提高, 选择非骨水泥型假体成为了目前主流趋势 [4],而控制性降压在膝关节置换术以及肩关节镜下手术已得到了广泛的应用[5]。因此很多基层医院中选择实施腰硬联合麻醉对患者实施非骨水泥型人工髋关节置换术。但是该术式存在术野小、出血多等缺点,为麻醉医生以及手术医生造成了一定困难,同时也使手术风险增加。而术前扩容对于术中出血导致的术野不清问题仍难以彻底解决,因此有必要进行术中控制性降压。

本研究患者均实施腰硬联合麻醉,该麻醉方法能够起到很好的镇痛效果,对肌肉有很好的松弛作用,且患者在术后对于康复效果较为满意 [6]。以上的分析结果显示,两组患者的手术时间上表现的差异并不明显,而 A 组患者的术中出血量要明显比 B 组少。这一结果充分证实了控制性降压对于减少术中出血量有着很好的效果。对于老年患者降压方面处理好,可以减少术野区血流灌注,从而保证术野清晰,促使手术更快更安全地进行。

本研究结果显示,控制性降压初期, 两组情况差异不显著。但到 T2 时,B 组血压明显下降,心率反射性增快,提示 B 组存在脑灌注减少,不利于改善脑组织的氧合,A 组则血压平稳,脑组织氧合指数良好,T3 时,两组MAP 均有回升,HR 略有降低,但 A 组 MAP 高于 B 组,HR 低于 B 组,考虑原因是在泵注瑞芬太尼的过程中速度过高, 从而使得脑血流减少,引发脑灌注不足的出现 [7]。

综上所述,对于高龄髋关节置换术在腰硬联合麻醉下进行控制性降压的处理能够大大减少术中出血量 [8],可降低脑组织氧耗 , 增强脑组织对缺氧的耐受性,在此类手术的运用中具有很高的安全性,但其对其他脏器的影响尚不清楚,有待进一步研究。

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