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妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊治进展论文

发布时间:2020-07-16 14:51:26 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:近年来,妊娠合并甲状腺疾病受到广大学者的关注,是当前内分泌学界和围产医学界研究热点领域之一。流行病学调查显示,约有0.79%为甲减,0.5%为甲亢,0.83%为亚临床甲亢,而10.8%为亚临床甲减。由此可见,妊娠合并亚临床甲状腺功能减退是最为常见的类型。因此,本文旨在就妊娠期亚临床甲减的诊治相关的研究现状进行介绍,以期为临床医生提供参考。

关键词:妊娠期;亚临床甲状腺减退

本文引用格式:刘克娜,王亚琴.妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊治进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):156-157.

1妊娠期亚临床甲状腺功能减退的流行病学

目前国际以及国内对妊娠期甲减的诊断标准尚未统一,由于各国各地区各民族之间存在差异,既往不同省市、不同地区的流行病学调查结果差异较大,但总体呈高发病率状态。英国一项研究显示,孕妇甲状腺功能异常率为15.3%,其中,妊娠早期甲状腺功能异常率最高,为18.6%,其诊断基于妊娠期特异性甲状腺相关指标参考范围[1]。中华医学会内分泌学分会主持的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》对妊娠前半期妇女甲减的患病情况进行了流行病学调查,结果显示临床甲减的患病率为0.77%,而亚临床甲减患病率高达5.32%[2]。

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2妊娠期甲状腺的分泌特点

进入妊娠阶段,母体会发生一系列激素和代谢的变化,其中母体甲状腺素分泌增加50%。甲状腺激素作为人体最重要的内分泌激素之一,在多种因素的影响下,各激素在孕期妇女体内合成、分泌、运输、降解及排泄等方面也发生了诸多变化,主要包括血清TBG增加,绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,胎盘Ⅱ、Ⅲ型脱碘酶活性增加以及肾脏对碘的清除率增加。除此之外,妊娠后母体的免疫状态也会发生相应的变化。

3妊娠期亚临床甲减的诊断

妊娠期亚临床甲状腺功能减退症常无明显自觉症状,或仅有非特异性的乏力、食欲减退等症状[3],所以常需要依赖生化检测明确诊断,因此实验室检测水平和分析质量对其诊断具有决定性意义。目前对促甲状腺激素(TSH)水平参考区间上限的界定,医学界仍存在较多争议。2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值,即T1期(妊娠1-12周)0.1~2.5mIU/L、T2期(妊娠13-27周)0.2~3.0mIU/L、T3期(妊娠28-40周)0.3~3.0mIU/L;游离甲状腺素(FT4)的正常值为12.0-22.0pmol/L)[4]。研究发现以ATA提出的妊娠期亚临床甲减诊断标准,我国近三分之一妊娠期妇女可能需要接受左旋甲状腺素替代治疗[5]。而针对美国和荷兰妊娠期妇女甲状腺功能的调查发现,妊娠期妇女中TSH>2.5mIU/L者为15%[6]。2012年的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出“血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th),血清FT4水平在参考值的2.5th~97.5th范围之内”作为其诊断标准[7]。2015年ACOG发布的《妊娠甲状腺疾病临床指南》中将早孕、中孕、晚孕期TSH正常值参考范围分别定为0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L、0.3~3.0mIU/L。《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》中对妊娠早期TSH正常值参考范围调整为0.1~4.0mIU/L。

针对我国十个城市的甲状腺疾病和碘营养的流行病学调查显示,总人群(n=15008)血清TSH范围为0.53~9.25mIU/L(中位数是2.46mIU/L)。并研究也发现碘充足地区人群血清TSH均值普遍低于1.5mIU/L,显著低于普通人群血清TSH水平[8]。由此可见,各地区人均碘摄入量不同,促甲状腺激素(TSH)水平参考区间上限的界定不同[9]。

4妊娠期亚临床甲减对母婴的影响

4.1母体妊娠期合并症的影响


妊娠期甲减患者甲状腺素水平降低,导致全身血流动力学水平降低,加重妊娠期高血压、子痫前期患者的肾脏损害。低甲状腺素水平,可能会导致心收缩力减弱,心输出量减少,外周血管平滑肌收缩,加重器官的缺血缺氧性损伤[10]。因此,妊娠期甲减患者子痫前期及妊娠期高血压的发生几率大大增加。人体甲状腺激素轴和胰岛素信号轴有协同作用[11]。T3可以与甲状腺素受体结合,对葡萄糖代谢进行调节,胰岛β细胞分泌胰岛素也可部分依赖于线粒体T3受体p43。亚临床甲减患者妊娠期长期高剂量的TSH可以直接损伤胰腺β细胞,导致胰岛素分泌量减少。因此甲状腺功能减退是糖尿病的危险因素,孕产妇容易存在甲状腺素分泌不足,但不易被发现,患者血糖可正常或偏低[12]。

4.2胎儿的影响

有研究表明,相对于健康孕妇,妊娠期甲状腺功能减退患者出现胎儿窘迫、分娩低出生体重儿的发生率明显升高[13]。临床甲状腺功能减退患者若治疗不足或未治疗使得孕妇发生胎盘早剥、胎膜早破的风险提高,并且亦会引起早产、流产、死胎、胎儿先天发育畸形、胎儿生长受限及分娩低出生体重儿[14]。英国进行了系统回顾和Meta分析,证实甲状腺抗体与流产显著相关,抗体阳性患者的流产发生率升高3倍,接受左旋甲状腺素治疗患者流产发生率减少52%[15]。妊娠期母亲甲状腺激素水平对胎儿生长发育起着至关重要的作用,特别是妊娠12周前,胎儿生长发育所需要的甲状腺激素几乎全部来自于母体,孕妇甲状腺激素缺乏会导致胎儿生长迟缓。

4.3后代神经系统发育的影响

人类胚胎期脑神经发育依赖于甲状腺激素[16]。妊娠期是胎儿大脑发育的关键时期,妊娠12周以前,胎儿和胎盘的发育依赖母体供给甲状腺素,甲状腺素参与胎儿大脑皮层神经元、海马隆起和内侧神经节发育。妊娠18~20周,胎儿甲状腺功能逐渐成熟,至妊娠35~37周达到分泌高峰。妊娠晚期,胎儿发育才依赖于自身甲状腺,但仍需母体提供甲状腺素。有研究显示,母体内的甲状腺激素在整个孕期胎儿神经发育中具有重要保护作用[17]。甲状腺素减少会影响胎儿神经系统和运动系统的发育,可导致其智力迟钝及脑瘫。

5妊娠期亚临床甲减的治疗

甲状腺激素是胎儿发育的必需激素之一[18]。目前临床一旦诊断妊娠期临床甲减即应该积极进行治疗,以减少甲状腺功能减退带来的一系列妊娠期并发症及母婴不良结局。2017年ATA《指南》[19]推荐妊娠妇女TSH≥2.5mIU/L时应该评估TPOAb,根据TSH水平和TPOAb是不是阳性来决定是不是应用L-T4口服。下列情况的孕期亚临床甲减女性均可建议L-T4口服:(1)TSH>10.0mIU/L,不考虑TPOAb是不是阳性;(2)TSH超过妊娠特异性参考标准上限但小于10.0mIU/L,不考虑TPOAb是不是阳性;(3)TSH>2.5mIU/L且低于孕期特异性参考值标准上限,TPOAb阳性;(4)甲功正常,TPOAb阳性有流产史的孕妇。杨雪梅[20]在妊娠期甲状腺功能减退症与妊娠期高血压的关系研究中总结认为,左旋甲状腺素的需求量的调节方式:1)妊娠前已经开始接受左旋甲状腺素替代治疗的孕妇,在妊娠期间药物剂量应增30%~50%;2)根据血清TSH升高水平来判断增加幅度,若TSH水平为5~10mIU/L,左旋甲状腺素应增加25~50g/d;TSH水平10~20mIU/L,左旋甲状腺素应增加50~75g/d,TSH超过20mIU/L,左旋甲状腺素平均增加75~100g/d;3)按照体质量计算左旋甲状腺素量,妊娠期间甲减孕妇的左旋甲状腺素完全替代量应为2.0~2.4g/(kg·d)。其中妊娠期甲减的控制目标在妊娠早、中、晚期不同:妊娠早期血清TSH水平建议维持在0.1~2.5mIU/L;妊娠中期应维持在0.2~3.0mIU/L;妊娠晚期则应维持在0.3~3.0mIU/L[21]。

6结论及展望

随着越来越多临床观察性研究结果的出现和对妊娠期甲状腺疾病认识的不断加深,证实了妊娠期甲状腺功能,特别是妊娠期甲减筛查的必要性。早期及时的诊断和治疗甲状腺功能异常可有效降低不良结局的发生。由于各地区升高、体重、碘摄入量的不同,诊断标准之间存在差异。因此,我们要不断加强对妊娠期甲减的研究与认识,早期筛查、诊断,努力建立各地区、各医院特异的参考区间,并在专科医生指导下早期给予药物干预,将甲功控制在目标范围内,改善患病孕妇及胎儿的预后情况。

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