Sci论文 - 至繁归于至简,Sci论文网。 设为首页|加入收藏
当前位置:首页 > 医学论文 > 正文

无痛分娩相关并发症研究进展论文

发布时间:2019-09-21 14:43:06 文章来源:SCI论文网 我要评论














SCI论文(www.scipaper.net):

摘要:本文通过探讨无痛分娩的并发症及其机制,分析其发生原因及防治方法,来反思平日临床工作中的不足之处,为无痛分娩的临床应用积累实践经验,让产妇更好地从中受益。

关键词:无痛分娩;并发症;处理;研究进展

本文引用格式:刘芸,庾俊雄.无痛分娩相关并发症研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(27):50-51.

Research Progress on Complications Related to Painless Childbirth
LIU Yun1,YU Jun-xiong2△(1Guilin Medical College,Guilin,Guangxi;2Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin,Guangxi)

ABSTRACT:By discussing the complications and mechanism of painless delivery,analyzing the causes and prevention and treatment of painless delivery,this article reflects on the shortcomings of clinical work in weekdays,accumulates practical experience for the clinical application of painless delivery,and makes the parturient better benefit from it.

KEY WORDS:Painless delivery;Complications;Management;Research progress

0引言

无痛分娩最常采用的是椎管内麻醉,它是目前国内外公认的安全有效的镇痛方式。它给无数准妈妈们带来了福音,尤其是对于想顺产,又惧怕疼痛的产妇来说。

但它毕竟是有创操作,给准妈妈们带来好处的同时,势必也会相应带来一些并发症。本文参考国内外大量文献,总结了可能出现的并发症及其发生机制和相应处理方法。

1并发症及处理

1.1头痛(headache)

在铅笔式穿刺针取代斜面式穿刺针后,头痛的发生率已大大降低,更多见的是意外硬膜外穿破后导致的头痛,约30%-76.5%[1]。穿破原因可能为:

(1)无经验的麻醉工作者;(2)硬膜外腔间隙小;(3)夹针、进针困难;(4)操作粗暴;(5)送硬膜外导管时穿破硬脊膜而误入蛛网膜下腔[2]。

头痛的机制可能为:在硬膜穿刺部位,脑脊液漏出超过其产生而致的颅内压降低,进一步导致脑膜和脑神经牵拉及颅内血管扩张[3]。其特点为剧烈的前额或颈部、枕部头痛,直立位加重,躺后可缓解。

传统的治疗方式为平卧,大量静脉补液(约2000ml),甚至使用止痛药(多为非甾体类抗炎药)。但长时间的平卧不仅限制了产妇的日常活动,也会带来一系列并发症,如便秘、深静脉血栓等。近几十年来,文献也报道诸多方法,如术后向硬膜外推注生理盐水预防穿破硬脊膜后引发的头痛[4],一项meta分析表明硬膜外腔注入吗啡,比硬膜外导管注射生理盐水可显著减少硬脊膜穿破后头痛的发生[5]。

还有人研究发现星状神经节阻滞[6]、静脉注射氯胺酮对硬脊膜穿破后头痛具有一定预防作用[7]。但毕竟目前这两项试验样本量小,其治疗有效率仍有待进一步研究。目前国内外公认的治疗硬脊膜穿破后头痛的金标准为自体血硬膜外腔填充。

血布丁治疗硬脊膜穿破后头痛的双重作用机制:(1)注入的液体压迫并进入蛛网膜下腔,推动脑组织上移回纳,减轻颅内低压所致的颅内血管扩张或脑膜和脑神经的牵拉;(2)自体血形成血凝块封堵了硬膜穿破口,有效阻滞脑脊液进一步渗漏。

因此,血布丁治疗硬脊膜穿破后头痛起效快,疗效明确而持久,可以达到头痛的完全缓解。相比之下,注射生理盐水只有第一个作用机制,虽可能暂时缓解头痛,但复发率高。

至于其治疗最佳剂量有试验表明,产科硬膜外血布丁的最佳剂量为20ml[8]。“无痛分娩中国行”陶为科教授认为:“血布丁疗效与剂量之间并不呈正比关系,所以随着剂量增加,只要患者主诉背部胀痛,即使头痛没有完全缓解,我们也要考虑停止注射。

”虽然说自体血硬膜外腔填充是目前全球公认的金标准,但仍有一定争议。争议焦点主要为:何时开始此项治疗,是否需要预防性使用;硬膜外血布丁是否会引发硬膜外血肿或形成硬膜外瘢痕,出现神经系统严重或永久的并发症。笔者认为,具体的处理方法应根据具体病人的情况进行综合分析。

如患者症状轻微,则可保守治疗为主,先尝试传统的补液、平卧加止痛药,同时辅以针刺穴位疗法及心理疗法,毕竟,再次有创操作会加重硬脊膜损伤;若72h后仍无法缓解或症状较重,自体血硬膜外腔填充可能更为有效。

\
 
1.2腰痛(lower back pain)

腰痛为硬膜外镇痛分娩术后最常见的不良反应之一,肥胖、反复穿刺、体位是其独立危险因素[9]。张四云等研究发现硬膜外镇痛分娩术后产妇腰痛的原因与其因自身肥胖所致反复穿刺后局部软组织损伤以及本身椎间盘退行性变及关节韧带松弛有关[10]。

预防及处理:

(1)术前谈话时要了解既往患者腰部疾病、外伤及手术史,一定要尽充分的告知义务,并签字为证,以免引起不必要的纠纷。

(2)患者椎间隙不清时,可用局麻针寻找椎间隙,勿用硬膜外穿刺针在皮下反复试穿,以免加重组织损伤。

(3)传统的硬膜外穿刺需依靠体表解剖标志定位,其成功多依赖于穿刺者的经验,因为盲探性操作,存在遇上骨质无法进针、刺破硬脊膜、误穿神经血管、难以置管等问题,而体型肥胖者更是加大了穿刺的难度[11]。

张勇等试验结果表面相较于盲穿组,超声组硬膜外穿刺次数明显减少、穿刺时间明显缩短,术后腰痛发生率也明显降低。超声引导下行硬膜外穿刺能提高肥胖患者的麻醉质量及满意度,同时减少误伤周围组织的可能性,降低术后腰痛发生率[12]。这也很值得推广应用。

(4)有研究表明硬膜外给予小剂量激素如地塞米松或甲强龙可预防或改善硬膜外急性腰背痛[13]。

(5)分娩结束后采用频谱理疗,改善穿刺点局部血液循环,以促进穿刺点的愈合。

(6)嘱患者早下床并进行适量的活动。

(7)注重术后随访,做到早发现、早治疗,以免产妇由急性疼痛转为慢性疼痛。

1.3神经损伤(nerve injury)无痛分娩后以短暂神经综合征多见,其多数是暂时的、可治愈的,但其所致的永久性神经损伤对于患者而言是灾难性的。由此可见,椎管内麻醉后神经损伤不容忽视。神经损伤可能的发生机制为:

(1)孕晚期胎头对腰骶神经的持续压迫、脊柱前曲牵拉脊神经根,在此基础上,麻醉可能加剧损伤[14];

(2)穿刺及置管过程中对神经的直接损伤;

(3)局部麻醉药自身的神经毒性作用;

(4)也可能为孕期血浆蛋白水平降低,蛋白结合率下降,局麻药游离部分增多、毒性增大[15];

(5)常用椎管内药物中的防腐剂也可能引发或加重局麻药的神经损害[16]。

\
 
预防和处理:(1)穿刺间隙首选L3-4。有人曾用MRI成像对麻醉医师正确识别腰椎棘突的能力进行了研究,被正确识别的间隙仅不到1/3,比实际位置高了一个或更多的脊椎水平[17]。

若行腰椎穿刺术或腰硬联合麻醉,原意定位L2-3,实际则可能为L1-2或更高间隙,这将极易造成脊髓神经的损伤。(2)严格掌握椎管内麻醉适应证,Hebl JR的报道曾显示椎管内有病变是神经损伤的相关因素[18]。特别是一些看似无症状但椎管内出现病变的患者,在进行椎管内麻醉后,可能会使尚未出现的症状表现出来。

当然,对所有患者常规进行腰椎部的影像学检查不实际,但对于一开始就主诉反复腰椎穿刺史、腰椎有外伤骨折史、急性或慢性腰部疼痛、腰椎间盘突出史的患者要慎行无痛分娩,以免引起不必要的医疗纠纷。

(3)操作轻柔、细致,穿刺过程中遇到阻力时,勿强行进针,要及时调整方向。

(4)切忌盲目追求他人眼中看似的快,要始终以患者的安全为首要考虑点。若一人已连续两次失败,避免多次穿刺,立即寻求上级医师帮助。

(5)严格进行无菌操作,减少物理、化学性损伤。在使用碘伏或酒精消毒皮肤时,待消毒液干后,再进行麻醉操作,以免被穿刺针带入导致神经损伤。操作时尽可能戴无滑石粉手套,若手套含滑石粉,建议操作前用无菌注射用水或生理盐水冲洗将其冲洗干净,以免将其带入椎管内。

(6)操作过程中出现异感是神经损伤的危险因素[19-22]。若穿刺中出现异感,要及时拔出穿刺针重新调整,同时予10mg地塞米松以减轻神经根炎性反应,必要时更换镇痛方式。

(7)及时随访,最好能告知患者及家属,若无痛分娩结束后6h肢体仍感觉异常,或肢体感觉异常范围进行性加大时需立即告诉医生。

(8)发现异常,尽早对症治疗。

2总结与展望

随着人们对“舒适化医疗”要求的提高,如何减轻围生期孕产妇痛苦成为麻醉医生日益关注的问题。无痛分娩的益处已被国内外文献大量报道,这里就不做详细说明。

本综述旨在通过列举相对常见且对产妇影响较大的三大并发症、分析其发生原因及防治方法,来反思平日临床工作中的不足之处,为无痛分娩的临床应用积累实践经验,让产妇更好地从中受益。

虽然前人已在研究无痛分娩并发症的机制及治疗上做了大量研究,但仍有很多因素不够明确,如硬膜外血布丁的使用细则、神经损伤的药物治疗。这是我们需进一步研究的课题。

参考文献

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1097-1104.床医药,1997(02):17.
[3]Wacharasint P,Leelanukrom R.Postdural puncture headache(PDPH)[J].Chula Med J,2006,50(8):561.
[4]于寿勋.术毕向硬膜外腔注入生理盐水防止硬脊膜穿破后的头痛[J].临床麻醉学杂志,1999,15(2):119.
[5]Apfel CC,Saxena A,Cakmakkaya OS,et al.Prevention of postdural puncture headache after accidental duralpuncture:a quantitative systematic review[J].Br J Anaesth,2010,105(3):255.
[6]王安庆.星状神经节阻滞预防硬脊膜穿破后头痛效果初探[J].吉林医学,2012,33(23):4950.
[7]黄锦联,曾仕伦.氯胺酮预防硬脊膜穿破后头痛的观察[J].临床麻醉学杂志,2000(01):24.
[8]Paech M J,Doherty D A,Christmas T,et al.The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics:a randomized,blinded clinical trial[J].Anesthesia&Analgesia,2011,113(1):126-33.
[9]Sameh MH,Samer N,Nancy N S,et al.Risk Factors for New-Onset Persistent Low-Back Pain Following Nonobstetric Surgery Performed With Epidural Anesthesia[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine,2012,37(2):175-182.
[10]张四云,黄翠英,陶冬明,等.肥胖产妇硬膜外镇痛分娩术后腰痛原因分析及对策[J].颈腰痛杂志,2015,36(04):323-325.
[11]王福朝,王忠义,张同军,等.超声定位在肥胖患者硬膜外穿刺置管术中的应用[J].河北医药,2012,34(07):1005-1006.
[12]张勇,张中军,陈肖,等.超声实时引导在肥胖患者腰段硬膜外麻醉中的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(05):458-460.
[13]赵丹,余瑞云,李园园,等.硬脊膜外注射地塞米松预防剖宫产术后急性腰背部疼痛的临床观察[J].中国全科医学,2016,19(15):1755-1757.
[14]王低,许譬,李乐,等.椎管内麻醉后产妇神经损伤的调查及相关原因分析[J].实用医学杂志,2013,29(24):4113-4115.
[15]Auroy Y,Narchi P,Messiah A,et al.Serious complications related to re-gional anesthesia:results of a prospective survey in France[J].Anesthesiolo-gy,1997,87(3):479-486.
[16]Bloom SL,Spong CY,Weiner SJ,et al.Complications of anesthesia for cesarean delivery[J].Obstetrics and gynecology,2005,106(2):281-287.
[17]Broadbent CR,Maxwell WB,Ferrie R,et al.Ability of anaesthetists to identify a markcd lumbar interspace[J].Anaesthesia,2000,55(11):1122-1126.
[18]Hebl JR,Kopp SL,Schroeder DR,et al.Neurologic Complications After Neuraxial Anesthesia or Analgesia in Patients with Preexisting Peripheral Sensorimotor Neuropathy or Diabetic Polyneuropathy[J].Anesthesia and analgesia,2006,103(5):1294-1299.
[19]王佩.椎管内阻滞后产妇神经损伤的相关原因分析[D].南方医科大学,2014.
[20]汪志勇.椎管内麻醉后产妇神经损伤的调查及相关因素分析[J].深圳中西医结合杂志,2016(9):95-96.
[21]巩彦丰.椎管内麻醉后产妇神经损伤的调查及相关原因分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015(9):87-88.
[22]管小明,黄伟文,王敏,等.不同椎管内麻醉方式应用于无痛分娩的临床效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(52):84-85.

关注SCI论文创作发表,寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑,请锁定SCI论文网!

文章出自SCI论文网转载请注明出处:https://www.scipaper.net/yixuelunwen/5160.html

发表评论

Sci论文网 - Sci论文发表 - Sci论文修改润色 - Sci论文期刊 - Sci论文代发
Copyright © Sci论文网 版权所有 | SCI论文网手机版 | 豫ICP备2022008342号-1 | 网站地图xml | 百度地图xml