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椎体成形术治疗伴椎体内裂隙骨质疏松椎体压缩骨折研究进展论文(附论文PDF版下载)

发布时间:2019-03-18 13:59:12 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:经皮椎体成形术是目前微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常规术式。具有创伤小、价格低廉、缓解疼痛迅速的优点 , 能减少患者创伤, 缩短手术时间 , 使骨水泥得到充分弥散, 同时还能恢复椎体高度、纠正脊柱畸形。椎体内裂隙征是骨质疏松性椎体压缩骨折一种特殊的病理及影像学表现,常造成椎体内不稳定。虽然经皮椎体成形术治疗伴椎体内裂隙征的骨质疏松性椎体压缩骨折能迅速缓解疼痛,但对于恢复椎体高度及手术带来的邻近椎体再骨折、术椎再塌陷、迟发型骨水泥移位、骨水泥渗漏等并发症仍有争议。

关键词:椎体成形术;椎体内裂隙征;骨质疏松性椎体压缩骨折;综述

0引言

骨质疏松 症(osteoporosis,0P)是 一种常见的代谢性骨疾病,也是引起骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的主要原因 [1]。OVCF 可导致患者脊柱畸形和腰背部的疼痛,并且骨折后骨愈合过程缓慢,保守治 疗的效果不满意,会引发更多并发症,如肺炎、下肢深静脉血栓。 而且可能发生再次骨折,导致患者残疾甚至死亡 [2]。椎体内裂隙征 (intravertebral cleft,IVC) 常见于这些骨质疏松性椎体压缩骨折患者中,在最近的文献报道中受到了广泛关注 [3-5]。1978 年Maldague[6] 首次发现并描述了 IVC:在 X 线片上表现为上终板下方线形或半月形透亮影。随着影像学发展,CT 扫描中也可看到, 并且更不均匀不规则。在 MRI 图像上,根据椎裂隙内气体或液体形态及含量,T1WI 上都表现为低信号强度,T2WI 上的低信号强度或高信号强度 [7]。由于 IVC 会造成 OVCF 患者椎体内不稳定,患者经过保守治疗(例如卧床休息、服用药物)后疼痛不缓解。其相对于一般的 OVCF,会导致背部疼痛时间更长,保守治疗的预后也不尽如人意 [8],常需手术治疗。近年来大量文献报道了经皮椎体成形术 (Percutaneous vertebroplasty,PVP) 用于治疗伴 IVC 的OVCF 的效果 [9-11],然而其有效性及安全性无明确定论。作者通 过总结关于 PVP 治疗伴有 IVC 的 OVCF 最新的文献,对手术的效果及并发症进行讨论如下。

1手术效果

1.1疼痛缓解

多数文献报道的伴 IVC 的 OVCF 经过 PVP 治疗后常能取得较好的疼痛缓解效果 [9-11]。雷鸣等 [9] 报道了 21 例伴 IVC的 OVCF 患者,PVP 治疗后 VAS 评分由术前 8.7 分降至术后 3.5 分, 疼痛症状缓解达到了期望的结果,并且令患者感到满意。但研究  中有1例患者术后2个月内疼痛仍无明显改善,甚至疼痛加剧。 手术过程中为减少骨水泥渗漏,骨水泥注入量不足,未能使椎体 内裂隙隙充分填充,可能是导致患者疼痛不能缓解的原因。然而Kim[12] 等报道的 PVP 治疗伴 IVC的 OVCF 患者术后1 周及1月 的疼痛缓解有效率仅有69.6%,术后2 月下降至65.2%。这与K.Y[13] 等研究结果相似,伴 IVC 组 OVCF 患者行 PVP 后疼痛缓解与不伴 IVC 组相比较差。PVP 后患者仍疼痛的原因可能是多种因素共同作用的结果,例如与严重脊柱后凸相关的椎管旁肌肉和脊柱韧带的局部变形 [14],也可能与骨水泥不能充分弥散、均匀填充骨小梁 ,导致术椎受力不均,术后再塌陷有关。因此,建议在 PVP 术中骨水泥应尽量达到充分均匀填充,以改善脊柱后凸,防止术椎塌陷。

1.2矫正脊柱后凸畸形及恢复椎高度度

文献报道 [15-16],PVP 治疗 IVC 骨质疏松性椎体压缩骨折在恢复椎体高度和改善后凸畸形方面均有满意效果,在最后随访时 椎体高度恢复至 6.37-9.1mm,脊柱后凸 Cobb 角恢复至 8.38°- 13.67°。Nakamae 等 [8] 研究 291 例伴有 IVC 的 OVCF 患者行 PVP 治疗结果显示,平均局部后凸角在 PVP 前为 10.5 °,在 PVP后1 个月为 6.2°,在最后随访时为 8.1°。椎管横截面积的平均百分比在 PVP 术前为 7.9 %,在 PVP 术后 1 个月为 17.1 %,在最终随访时为 15.2%。PVP 前平均椎内不稳定性为 6.1°, 在 PVP 后1 个月为 1.7°,在最终随访时为 0.8°。研究表明 PVP 后 1 个月和最终随访时的平均局部后凸角度明显小于 PVP 前的角度,脊柱排列在一定程度上得到了保留。此外,PVP 后 1 个月和最终随访时平均椎内不稳定性明显低于 PVP 前,认为临床症状(VAS 和 ODI)与椎管内不稳定性有关,椎间不稳定性影响背痛的严重程度。重要  的是将 PMMA 注射到椎体内裂隙中治疗 OVCF 能很好缓解椎间不稳定性。王辉等 [17] 通过对照 PVP 治疗伴和不伴 IVC 的两组患者的疗效显示:伴和不伴裂隙组 PVP 后平均局部后凸角度均明显下降,且伴裂隙组效果明显。也有学者通过对比 PVP 治疗伴和不伴 IVC 患者疗效发现两组组内治疗前后伤椎高度测量数值差异无显著性意义,说明经皮椎体成形不能有效恢复椎体的高度 [18]。Krauss 等 [19] 认为手术时使患者体位处于过伸位时,前纵韧带充分伸展,椎体内裂隙“开口”状打开,有利于椎体高度恢复,这样注入  骨水泥后可使椎体高度充分恢复。

2手术并发症

2.1邻近椎体再骨折

Yu[5] 等研究 IVC 组新相邻椎体骨折发生率低于非 IVC 组。与非 IVC 组的骨水泥散布分布骨于小梁相比,填充裂隙的椎体的刚度明显降低。因此,它可以降低 IVC 组相邻椎体骨折的风险。有研究显示表明 [20],伴 IVC 的 OVCF 发病率与骨密度呈负相关,伴 IVC 患者的骨密度较不伴 IVC 患者骨密度更低。Kim 等 [21] 发现 PVP 后,相邻椎体中出现的新发骨折更多。369 例接受 PVP 的患者中有 114 例随访超过 1 年,54 例患者(51.9%)发生相邻的椎体新发骨折。骨折组平均骨密度为 -3.52,无骨折组为 -2.91。随着骨密度降低,邻近椎体新发骨折的风险增加(P<0.05)。表明伴 IVC 患者 PVP 术后邻近椎体再骨折的可能原因是该疾病的自然病程,因此应在 PVP 术后积极抗骨质疏松治疗 , 预防邻近椎体再骨折。有文献报道 [22]IVC 患者骨水泥渗漏类型中以椎间盘内渗漏最为多见,分析原因主要是由于 IVC 患者多数伴椎体终板骨折,因此术中骨水泥容易经终板渗漏至椎间盘。蔡金辉等 [23] 通过研 究邻近椎体骨折与骨水泥通过破裂的终板向椎间盘渗漏的关系发  现:发生了骨水泥渗漏的 55 节手术椎体有 23 节发生邻近椎体骨折,137 节无骨水泥渗漏的手术椎体在随访过程中 28 节发生邻近椎体骨折 , 差异有统计学意义(41.8% VS20.4%,P=0.002)。分析原因:骨水泥渗漏至椎间盘时,会对椎间盘生理结构造成破坏,加  速椎间盘退变,使其缓冲作用下降,且应力分布不均匀。同时增强  椎体的刚度远大于退变的椎间盘,使邻近椎体终板的应力增强,造  成邻近椎体终板损伤并发生骨折。有研究发现渗漏至椎间盘内的  骨水泥通过“支柱作用”对邻近椎体产生集中应力效应,进一步增了邻近椎体再骨折发生 [24]。对于伴 IVC 患者 PVP 后邻近椎体再骨折并无定论。

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2.2术椎再塌陷

Heo 等 [25] 研究 PVP 治疗 OVCF 术后的结果显示,IVC 组的再次塌陷的发生率 (28.6% ) 明显高于非 IVC 组 (1.2% )。Yu 等 [26] 对 PVP 治疗伴有 IVC 的 OVCF 的文献进行系统评价,分析证明了骨水泥的裂隙充盈模式是术椎再塌陷的重要危险因素。在 2 年随访后,裂隙充盈组中的大多数患者出现术椎再塌陷(9 例患者中有7 例≥ 15%高度损失,9 例患者中有 8 例,后凸角度≥ 10%)。并认为原因可能是骨水泥的裂隙填充模式可能会对已经削弱的周围松质骨产生更大的压力,导致“PMMA-nonsupported”区域的显著重新坍塌。交叉填充组中的患者复发罕见(43 例患者中有 6 例≥ 15%高度丢失,43 例患者中有 9 例后凸角度≥ 10%)。因此,为了减少术椎再塌陷,Niu 等 [27] 认为注射的骨水泥应充分渗透到 周围的松质骨中,以帮助提高增强椎骨的稳定性并减轻周围的压力。在另一个重要的风险因素是当增强椎体的后凸角度≥ 10° 时, 术椎再塌陷复发几率更高 [25]。该结果也与 Lin 等 [28] 和 Yeo 等 [29] 报道的先前观点一致。他们认为后凸角的过度恢复可能导致椎旁软组织张力增加,导致术椎的机械负荷增加或骨折节段更不稳定。因此,术椎再塌陷随着更大程度的后凸角度恢复而增加。Kim 等[30] 回顾分析中有 24 个伴 IVC 患者椎体中 10 个出现了再骨折,提示 IVC 是再骨折的高危因素,椎体内裂隙和骨水泥 - 终板未接触 (non-PMMA-endplate-contact,NPEC) 的存在对诱发椎体再骨折起着重要作用。Yu 等 [5] 研究的 594 例胸腰椎单 OVCF 患者中有 82 例出现 IVC( 发生率 13.8%)。经长期随访发现,IVC 位于下终板的椎体再次塌陷明显,分析原因:当 IVC 位于下终板时,受累椎体的下侧正常填充,界面常规位于受累椎体的上侧。有研究表 明 [31-32] 受影响椎体上侧的应力高于下侧。因此,当界面位于受累椎体的上侧时,与下侧相比,界面的应力可能更高。这可能解释了作者的研究结果,即 IVC 位于下终板组中骨水泥可导致周围小梁局部应力过大,导致严重的塌陷。因此,PMMA 的裂隙填充模式、脊柱后凸角矫正效果和椎体内裂隙的位置可能是 PVP 治疗伴IVC 的 OVCF 后诱发术椎再塌陷相关的重要因素。这种复发可能导致患者遭受不同程度的疼痛和功能障碍,因此需要仔细观察和 跟踪患有这些病症的患者,以防止其临床过程恶化。

2.3迟发性骨水泥移位

Tsai 等 [33] 报道了一例罕见的椎体成形术后骨水泥松动患者, 这种并发症很少见,并且可能在治疗 OVCF 伴有缺血性坏死和前皮质缺损时发生。分析原因可能是骨水泥填充到椎体内裂隙时, 与周围组织结合力较低有关。骨水泥凝固时产生的高温导致周围  纤维组织坏死,亦影响了骨水泥与骨松质的连接强度。Toshio[34] 等通过回顾性分析,结果表明伴 IVC 患者棘突断裂是椎体成形术后椎体内水泥松动的危险因素。研究显示椎体骨折不愈合可能导  致椎体棘突骨折不完全骨折,这可能导致椎体的不稳定,仅 PVP 不能维持后柱的稳定性。因此,术前准确评估 PVP 术前椎内不稳定性是非常重要的。Lin 等 [35] 的研究中,椎体内真空裂缝是骨水泥不能成功牢固贴合的诱发因素,并且通过 MRI 发现椎体内的流体标志可能是骨水泥松动表现。其中 8 例骨水泥不稳定的椎体的 水平位于T9、T11、T12 和L1 区域,这些水平位于中胸区和胸腰段, 与脊柱具有最大动态屈曲和伸展的区域相对应。这可能表明沿着  骨水泥和残留骨 / 椎间盘界面的屈曲 - 伸展力可能增加水泥与椎体内残留骨之间不能牢固贴合的风险。

2.4骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是 PVP 治疗伴 IVC 的 OVCF 的常见并发症,文献报道的渗漏率及造成渗漏的原因不一。Yu[5] 等报道 IVC 组的水泥渗漏率明显低于非 IVC 组,IVC 周围的纤维软骨膜可能阻止水泥渗漏。余伟波 [36] 等研究显示 IVC 组的水泥渗漏率与非 IVC组的骨水泥渗漏无明显差异,IVC 组 17.3%(18/104), 非 IVC 组16.7%(30/180), 两组差异无统计学意义(P=0.922)。Yu 等 [10] 的荟萃分析中,有 6 项研究报告了伴 IVC 和不伴 IVC 的骨水泥渗漏率的差异。考虑到研究之间明显的异质性,根据患者的起源形成了两个亚组。亚洲组有 5 项研究,其中 IVC 患者水泥渗漏率明显高于非 IVC 患者。然而,欧洲组的一项研究表明伴 IVC 患者的水泥渗漏率低于非 IVC 患者。主要偏倚原因可能是欧洲组的研究中注入水泥的平均体积明显小于其他 5 项研究。陈继良等 [17] 研究中 PVP 治疗伴 IVC 的 OVCF 后渗漏率为 34. 4%(11/32),椎体前侧渗漏5例,椎体侧方3例,椎间盘内渗漏 3 例。分析伴 IVC患者 PVP 后发生骨水泥漏的原因:IVC 椎体前缘骨皮质破裂,部分上终板有破坏,导致骨水泥沿着破裂口向椎体前方及椎间盘渗  漏。王真等 [37] 分析了 180 例 OVCF 患者,其中 65 例 (36.11% ) 发生 PVP 后骨水泥渗漏,椎基静脉孔型骨水泥渗漏 34 例 (52.31% )。PVP 后骨水泥通过椎基静脉孔渗漏最为常见,表明椎体内裂隙和椎基静脉孔之间可能有通道存在,这使得骨水泥沿着此通道渗漏。Krauss 等 [38] 研究显示当注入小体积水泥时,可局部填充 IVC 区,同时 IVC 区周围的纤维软骨膜可防止水泥挤压入椎旁静脉;然而, 当继续注入更多体积的水泥时,额外的水泥不能通过膜穿插到周围小梁空间,可能在高压下挤压进入椎旁静脉。Alessandro 等 [39]发现当椎体内部有裂隙时,这促进了水泥的引入,似乎降低了后向 椎管内渗漏水泥的风险;在这些病例中,PVP  也促进了椎体内不稳定的恢复。不同文献报道的结果差距较大,可能与判定标准不 统一及病例数量不同有关。为降低骨水泥的渗漏率,有学者在行PVP  时先将少量骨水泥注入椎体前方,待前方椎体周壁缺损被凝固的骨水泥封堵后,再少量多次注入骨水泥 [40]。也有学者 [41] 通过使用高粘度水泥,实现更均匀的水泥充填,降低渗漏率,研究还 表明,通过灌洗去除骨髓脂肪可以注入更多的水泥,从而使水泥的 分布更加均匀。灌洗后注入压力的降低有可能提高填充效果,减 少渗漏。

2.5骨水泥肺栓塞

尽管 PVP 一种相对安全的手术,但骨水泥肺栓塞并发症已报道 [42]。注入椎体的骨水泥可以渗入椎旁静脉系统并通过奇静脉到达肺动脉导致水泥肺栓塞 [43-46]。经皮椎体成形术后 4.6%的患者出现水泥肺栓塞,它可以是无症状的,并且与椎旁静脉渗漏的频 率直接相关,但与治疗的椎体数量无关 [47]。致死性的肺栓塞仅见少数个案报道,而且 IVC 可能会降低骨水泥肺栓塞,考虑与骨水泥较少向椎体前方渗漏,通过椎前静脉进入血液循环的机会较小 有关 [48]。在患有肺水泥栓塞的患者中,推荐保守治疗而不是手术切除,除非阻塞足够大以引起血液动力学变化。以上研究均表明 肺血栓栓塞并发症可能因骨水泥渗漏而发生,因此发现新的水泥 替代品和注射装置至关重要。

3骨水泥用量

以往报道的伴 IVC 的 OVCF 骨水泥用量为 5.38-7.03mL, 远多于不伴 IVC 的 OVCF[12,17]。认为这与追内裂隙有关,并且应尽 可能注入骨水泥使裂隙填充,这有利于稳定椎体,改善疼痛。近年来的研究显示伴 IVC 的 OVCF 骨水泥用量为 3.80-4.70mL,且与不伴 IVC 组相比无差异 [18,36]。对于不伴的 IVC 的 OVCF,骨水泥 的注入量与患者的疼痛缓解程度并不呈正相关,与骨水泥的渗漏  呈正相关,注射过量不仅增加骨水泥渗漏损伤周围组织的风险,而且骨折椎体刚度上升后邻近节段再骨折的风险增加。对于伴 IVC的 OVCF,骨水泥灌注不足将无法恢复骨折椎体刚度和维持复位,从而出现椎体压缩,椎体高度丢失,导致疗效不满意 [15]。

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4总结及展望

综上所述,IVC 对骨质疏松性椎体压缩骨折 PVP 的疗效、手术并发症、骨水泥用量及术后康复治疗都有一定的影响,受到越来 越多的关注。虽然 PVP 带来的并发症困扰着术者,但是积极应对手术带来的并发症,做到术前全面了解伴 IVC 患者的病情,术中个体化处理,术后抗骨质疏松治疗并定期随访,能最大程度降低并 发症,从而提高治疗效果。

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