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重度冠状动脉肌桥病例思考论文

发布时间:2020-10-30 16:42:01 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常,以往认为心肌桥是一种良性病变,随着检查手段的不断发展,心肌桥检出率逐渐增高,临床中逐渐发现,心肌桥可导致心肌缺血,从而引起一系列临床症状,如胸闷、胸痛、心肌梗死甚至猝死。因此临床医生有必要提高对心肌桥的重视,从根本上理解心肌桥的发病机制、病理生理及临床表现,以便正确掌握心肌桥的诊断及治疗。

关键词:冠状动脉肌桥;心肌缺血;平板试验

本文引用格式:申俊,孟晓萍,高明,等.重度冠状动脉肌桥病例思考[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(103):266,271.

引言

心肌桥是一种先天性良性病变,通常在冠状动脉造影和尸检中发现。覆盖在冠状动脉上的心肌束称为心肌桥,而位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉。该段冠状动脉于收缩期有不同程度狭窄,舒张期可以有一定程度恢复,被称为“挤奶效应”。肌桥不仅在收缩期同时在舒张早、中期限制血流灌注,明显降低冠状动脉血流储备。冠状动脉肌桥大部分在左前降支、少部分在回旋支及右冠。既往认为心肌桥是良性变异,无血流动力学及病理生理异常,近期研究显示心肌桥可以损伤冠状动脉血流,且研究显示冠状动脉造影诊断心肌桥的比例较高,男性多见,基本为前降支肌桥,部位以中段为著[1]。运用冠状动脉造影方法确定的心肌桥发生率为0.5%~1 6%,本文报告重度冠状动脉肌桥一例以提高对此病的认识。

1病例资料

患者男性,64岁,主因“阵发性胸闷痛5月余,加重1 d”于2017年11月2日入我科。患者缘于5月余前无明显诱因出现心前区疼痛,性质为闷痛,范围约手掌大小,无放散,持续时间不等,偶于夜间发作胸闷痛影响睡眠,不伴有其他症状,与进食、呼吸及体位无明显关系,自行间断口服“复方丹参片、速效救心丸”(具体剂量不详),症状缓解不明显。5个月来上述症状发作频率及程度逐渐加重。入院前1天无明显诱因上述症状再次出现,持续时间及程度均较前加重,活动后症状加重,伴气短、头晕。患者行平板运动试验阳性,运动至第四阶段自觉头晕,故停止试验,运动后心电图示:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段较前压低,avR导联较前上移,无早搏。患者于门诊查冠脉CTA示:前降支中段心肌桥(图a~b),左旋支上段混合斑块,右侧冠状动脉远段发育欠佳,锐缘支代偿增粗。在很多情况下心肌桥患者临床表现无特异性,为临床诊断带来困难,有人提出年轻患者无明确冠心病危险因素而出现典型心绞痛或明显心肌缺血征象,应用硝酸甘油治疗效果不佳时,应考虑心肌桥的可能性。目前仍认为冠状动脉造影是心肌桥诊断的“金标准”[2]。患者入院第2天行冠脉造影检查示:LAD中段至远段长节段肌桥,收缩期压迫冠状动脉狭窄90%~98%(图c~e),大间隔支可见肌桥;LCX:后侧支中段狭窄50%~60%,远段肌桥。


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2讨论

心肌桥可以酷似心绞痛的临床症状。心肌桥临床表现多种多样,差异较大。许多患者可长期无明显症状,也有不少患者有心肌缺血表现,特别在劳累、运动、情绪激动时,心肌缺血症状加重,可导致心绞痛、室性心动过速,房室传导阻滞、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑(即心肌短时间内缺血再灌注后出现一过性可逆的收缩功能降低)甚至心原性猝死。研究表明,心肌桥致心肌缺血引起临床症状的机制可能为:壁冠状动脉的狭窄使壁冠状动脉远端心肌血流储备减少,其狭窄持续时间较长,可由收缩期持续至舒张中早期,使心肌有效灌注减少导致心肌缺血,且壁冠状动脉狭窄率与患者出现临床症状有密切的关系[3]。此患者发病症状酷似于不稳定心绞痛,且平板运动阳性,冠状动脉CTA显示冠脉肌桥,鉴于我们对心肌桥的理解认为在冠脉CTA的检测中是否有冠状动脉狭窄被其忽略,而且病人平静时心电图并没有ST段改变,所以我们认为应该进一步做冠脉造影复查。冠状动脉造影显示的结果冠状动脉无狭窄病变,只发现在前降支中段心肌桥,而且在心脏收缩期肌桥使冠状动脉的改变大约类似狭窄90%~98%,这个结果使我们对肌桥要加以重视;心肌桥在收缩期使冠状动脉狭窄要引起重视。传统对心肌桥的认识没有提升到能使冠状动脉严重狭窄的层面,只认为先天性肌桥的解剖病理改变,心肌纤维覆盖于冠状动脉或其分支的某一段。在运动的时候可能影响冠状动脉,但不至于造成冠状动脉严重的供血不足,且还有一个认识的误区,认为肌桥是先天性的,突然出现症状和肌桥应该无关,但事实证明肌桥随着年龄的增长,血管弹性的改变,由于肌束的压迫可以引起严重的冠状动脉供血不足,此例患者的病理改变对我们是一个很大的提示,在临床上应该对冠状动脉肌桥的病人加以重视,早期给予干预。心电图诊断心肌桥无特异性,多数心肌桥患者心电图表现正常,有明显临床症状患者可有胸前导联缺血性ST-T改变,还有部分患者有早期复极综合征表现,其发病率较正常人升高。虽然肌桥是先天性的,但并不是在临床上都有肌桥引起的不适感,但值得我们重视的是一旦病人出现严重的心绞痛或心肌缺血时,首先要想到是冠心病、急性冠脉综合征,这样不会延误诊断,但也应该想到是否是严重的心肌桥。对于有临床症状的冠状动脉心肌桥的患者的治疗,目前主要采取种策略药物治疗、冠状动脉介入术治疗和外科手术治疗。目前首选的治疗方法是药物治疗最适合的药物为β受体阻滞剂。此病人我们用β受体阻滞剂合并抗动脉粥样硬化治疗,目前病人症状有所缓解,但我们仍应该长期随访此病人。

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参考文献

[1]贾静静,范喜梅,董平栓,等.2203例心肌桥患者的冠状动脉造影特点分析[J].心肺血管病杂志,2018,37(8):783-786.
[2]戴汝平,支爱华.提高对冠状动脉肌桥及其临床意义的认识[J].中国循环杂志,2007,22(5):321-322.
[3]刁楠,吴晟,古今,等.心肌桥患者临床症状与壁冠状动脉类型相互关系的研究[J].临床放射学杂志,2014,33(4):510-514.

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