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肾动脉消融治疗高血压的小结与展望论文

发布时间:2020-10-20 15:16:53 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:高血压是心脑血管事件的主要危险因素,目前治疗方式以口服药物为主,但对于难治性高血压效果较差。交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活是高血压重要的病理生理基础,Krum等人于2009年首次发表了关于肾动脉消融去神经技术治疗难治性高血压的研究,本文就近年来关于该项技术的临床研究进展作一综述。

关键词:高血压;肾动脉消融

本文引用格式:李炎,李兴升.肾动脉消融治疗高血压的小结与展望[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):117,122.

0引言

血压长期处于高水平是冠心病、脑梗死等诸多心脑血管事件发生的主要危险因素,据统计,当今世界范围内,高血压患者超过10亿,且每年有超过900万人死于高血压的各种并发症。其中有一部分高血压患者为难治性高血压(resistant hypertension,RH)。根据2016年法国对难治性高血压的定义[1],在改善生活方式(包括饮食加运动)的前提下,使用3种降压药物(合理联合且足量),其中包括1种噻嗪类利尿剂,至少治疗4周,4周后如果家庭、诊室以及动态血压监测血压仍未能达标,可诊断为难治性高血压。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度激活是高血压重要的病理生理基础[2-3]。Krum等人于2009年首次发表了关于肾动脉消融去神经技术(renal denervation)治疗难治性高血压的研究[4],本文就近年来关于该项技术的临床研究进展作一综述。


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1RDN原理

传统观点认为,RAS系统是一种在循环系统中发挥作用的神经内分泌系统,而现在认为机体多处组织、细胞内存在自分泌、旁分泌RAS系统,广泛分布在心、脑、肾、血管等部位,发挥重要作用。心脏方面,可调节心肌代谢及收缩力;血管方面可调节血管张力、促进血管增生;分布在脑部的RAS系统可调节渴感、行为、加压素和无羟色胺的释放以及能起到调节血压的作用。而分布于肾脏的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS系统)可影响肾血流、肾小球滤过率、肾小球血流动力学、钠重吸收等。RASS系统的过度激活可引起水钠潴留,而交感神经活性增加可引起心搏量增多、外周血管阻力增加,从而共同导致血压的升高及难以控制。肾动脉外膜及其周围组织中分布着大量神经传递网,其中包括传入神经、传出神经以及化学感受器、压力感受器等。传出神经激活,肾血管收缩,肾血流量和肾小球滤过率降低,导致肾脏缺血性损伤,肾素分泌增加[5],RASS系统激活,相应生物学效应出现;肾脏损伤、缺血缺氧等,刺激传入神经,上行至交感神经中枢,分布于心、肾、血管的交感神经交感传出信号增强,导致血压升高[6]。目前应用的ACEI、ARB、β阻滞剂等降压药物的有效性,也证明了血压升高与RASS系统及交感神经的相关性。

2发生与发展

20世纪40、50年代外科医生通过胸腰部内脏神经切除术治疗恶性高血压,术后恶性高血压患者的血压水平可以得到有效降低[7],但该手术选择性较差,术后并发症发生率较高、恢复时间长,限制了其长足发展。2009年Krum教授创立经导管肾动脉消融去神经技术(RDN),同年Symplicity-HTN 1[8]的结果公开发表(RDN的首个临床研究),该研究为前瞻性队列研究,45例难治性高血压患者,经RDN治疗后,术后1、3、6、9、12个月诊室血压下降分别为10/14mmHg、21/10mmHg、22/11mmHg、24/11mmHg、27/17mmHg,且在1年的随访过程中未发生严重的不良事件。

2010年Symplicity-HTN 2结果发表[9],该研究为随机对照研究,共纳入106例难治性高血压患者,52例接受肾动脉消融同时联合药物治疗(RDN组),54例仅接受药物治疗(对照组),RDN组术后6个月诊室血压下降32/12mmHg,对照组无明显变化;后对照组组中的35例患者交叉至RDN组,经RDN治疗,6个月后诊室血压下降24/8mmHg。2012年发表的Symplicity-HTN 2随访结果[10]提示RDN组1年的血压降低幅度与6个月随访结果变化不大,为28/10mmHg。在安全性方面,1例患者因在导引鞘管放置过程中损伤肾动脉,出现了夹层,而植入肾动脉支架,另有1例患者出现了低血压现象,但药物可以干预。2013年Worthley等[11]在欧洲心脏杂志发表了Enlig HTN-I的研究结果,该研究为前瞻性队列研究,共纳入46例难治性高血压患者,经多电极射频消融导管行肾动脉消融去神经治疗,术后1、3、6个月诊室血压下降分别为28/10mmHg,27/10mmHg,26/10mmHg,该研究中无相关严重不良事件发生。2013年前的各个研究结果均初步提示了肾动脉消融去神经治疗技术的有效性及安全性,该项技术的广阔发展前景毋庸置疑。但2014发表的Symplicity-HTN 3[12]结果却截然不同,该研究为随机对照研究,共纳入535例难治性高血压患者,随机分为RDN治疗组(364例)和假手术组(171例),假手术组仅行肾动脉造影检查。术后RDN组收缩压下降(14.13±23.93mmHg),对照组收缩压下降(11.74±25.94mmHg),RDN治疗未达到有效性终点(P=0.26),试验结果虽然再次验证了这项手术的安全性,但是否定了其在难治性高血压患者中的降压疗效。

虽然HTN-3的研究结果令肾动脉消融去神经治疗的研究暂时进入了冷却期,但有诸多学者认为该项研究本身存在诸多不足之处,其结果难以令人信服。首先,肾动脉消融去神经治疗作为一项新兴技术,目前尚处于探索阶段,术前筛查、评估,手术本身操作以及术后随访等方面仍需积累临床经验,而参加HTN-3研究的多数医院并无肾动脉消融术经验,这是该研究结果遭质疑的原因之一。其次,Symplicity-HTN 3研究使用的Symplicity导管系统是经导管肾神经消融术专用设备,目前应用最为广泛,但该导管系统仍存在不足之处:(1)导管仅单个电极,每次只能对一个部位进行消融,整个手术耗时长;(2)如果肾动脉存在迂曲,则头端贴壁较困难,而且很难保证对肾动脉壁进行360°的螺旋形消融;(3)Symplicity导管系统射频能量为低功率,虽然安全性好,但穿透深度受限,深部的交感神经可能难以受损。因此,器械因素也是Symplicity-HTN 3研究结果遭受质疑的一个原因。

3小结与展望

肾动脉消融去神经技术的解剖基础为肾动脉局部神经网,以调节交感神经系统、RASS系统为中心,进而达到对血压的控制,多年来的研究证明了其可操作性,纵观肾动脉去神经治疗技术历年来在高血压领域的研究,其安全性及有效性也得到了确认。虽然HTN-3为阴性结果使RDN的临床研究进入了冷却期,但该研究本身存在诸多不足之处,如患者入选标准不合理、治疗环节有待规范化、消融器械尚存不足等[13]。RDN技术在全世界仍处于探索阶段,有许多问题需要解决,如消融靶点选择:肾动脉外膜神经网中,除了交感神经,还包括迷走神经,如何准确的定位靶点并进行消融至关重要,另外消融的终点、导管的选择以及效果预测等也需进一步探索。但我们仍然相信,肾动脉消融去神经治疗有着广阔的发展前景,在未来会为广大高血压患者带来福音。

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参考文献

[1]Denolle T,Chamontin B,Doll G,et al.Management of resisitant hypertension:expetconsensus statment from the French Society of hypertension,an affiliate of the French Society of Cardiology[J].J Hum Hypertens,2016,30(11):657-663.
[2]Beevers G,lip GY,o’brien E.ABC of hypertension the pathophysiology of hypertension[J].BMJ,2001,322(7291):912-916.
[3]Grassi G,Seravalle G,Trevano FQ,et al.Neurogenic abnormalities in masked hypertension[J].Hypertension,2007,50(3):537-542.
[4]Krum H,schlaich M,whitbourn R,et al.Catheter based renal sympathetic denervation for resistant hypertenion:amuticentre safety and proof of principle cohort study[J].Lancet,2009,373(9671):1275-1281.
[5]Wencker D.Acute cardio renal syndrome:progression from congestive heart failure to congestive kidney failure[J].Curr Heart Fail Rep,2007,4(3):134-138.
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[7]Smithwick RH,Thompson JE.Splanchincetomy fores sential hypertension;results in 1266 cases[J].J Am Med Assoc,1953,152(16):1501-1504.
[8]Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al.Catheter based renal sympathetic denervation for resisitant hypertension:a multicentre safety and proof of principle cohort study[J].Lancet,2009,373(9671):1275-1281.
[9]Symplicity HTN-2 Investigators,Esler MD,Krum H,et al.Renal sympathetic denervation in patients with treatment resisitant hypertension(The Symplicity HTN-2 Trial):a randomised controlled trial[J].Lanc et,2010,376(9756):1903-1909.
[10]Esler md,krum h,schlaich m,et al.renal sympathetic denervation for treatment of drug resistent hypertension:one year results from the symplicity htn-2 randomized,controlled trial[J].circulation,2012,126(25):2976-2982.
[11]Worthley SG,Tsioufis CP,Worthley MI,et al.Safety and efficacy of a multi-electrode renal sympathetic denervation system in resistant hypertension:the enlig HTN-I trial[J].Eur Heart J,2013,34(28):2132-2140.
[12]Bhatt DL,Kandzari DE,O’Neill WW,et al.A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension[J].N Engl J Med,2014,370(15):1393-1401.
[13]蒋雄京,董薇.SYMPLICITY HTN-3结果阴性不能否定经导管肾神经消融理念[J].中国循环杂志,2014,6:404-405.

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