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裴瑞霞中医治疗亚临床甲减临证举隅论文

发布时间:2020-10-17 17:15:26 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:陕西省名中医裴瑞霞主任医师在长期的临床实践中,致力于探索出中医药治疗亚临床甲减患者的方法,尤其是针对“肝郁脾虚证”患者,通过“调畅气机、调和脏腑”的基本原则,以“疏肝解郁,益气健脾”的治疗方法治疗亚临床甲减患者取得良好疗效,值得适合临床推广。

关键词:裴瑞霞;亚临床甲状腺功能减退症;中医治疗;肝郁脾虚证

本文引用格式:张家林,张泽群,郝芳,等.裴瑞霞中医治疗亚临床甲减临证举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):265,267.

引言

亚临床甲状腺功能减退症是内分泌科常见疾病之一,大部分患者无临床症状,一部分人群会出现乏力、怕冷、记忆力减退等症状,也会影响生活质量,如果不经过临床干预的话常会出现终身性甲状腺功能减退症,尤其是对甲状腺功能造成破坏明显的抗体(抗甲状腺过氧化物酶、抗甲状腺球蛋白抗体)阳性的患者最为常见[1]。2017年发布的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》[2]中提到根据2010年我国十大城市流行病学调查,发现亚临床甲减患病率已达16.7%。王欣等[3]临床研究后提出老年亚临床甲减患者存在血脂代谢紊乱,而且是动脉硬化的高危人群,更有文献指出亚临床甲减可增加冠心病的风险,增加心衰的几率。方晓荷等[4]研究发现孕妇合并亚临床甲减对妊娠结局及新生儿甲状腺功能有不利的影响,并提出应该密切监测妊娠期妇女的甲功。综上所述,亚临床甲减不再是一个应该被忽略的疾病,必须要引起重视,并不断优化治疗方案。

笔者在跟师门诊过程中,发现裴老师在治疗亚临床甲减时积极探索通过中医药治疗亚临床甲减,疗效颇佳,现总结如下。

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1病因病机--情志不畅,肝郁影响气血、津液运行,发为本病查阅古典文献,发现并无对“亚临床甲减”的记载,但是根据不同的临床表现,分别可以归属于“瘿病”、“虚劳”、“水肿”等范畴,裴老师认为或瘿病、或虚劳、或水肿,都与“肝郁脾虚”密不可分。由于情志不遂,导致肝气郁结,肝失疏泄,进而影响脾胃运化功能,脾失健运,水液输布失常,故而痰湿内生,痰湿阻滞于颈前,故而发病,肝郁气滞,导致血液运行不畅,瘀血自生,肝经循喉咙,故而出现循经器官被瘀血阻滞的现象;脾胃为人体后天之本,为气血生化之源,脾虚则会导致气血生化乏源,气血亏虚无以荣养四肢肌肉,故出现全身乏力、好静懒动等表现,气血亏虚无以滋养脑窍,故而出现嗜睡、记忆力减退的症状,气血亏虚无以充养百脉,因而出现细缓脉之象,气血亏虚无以温煦皮毛,因而出现怕冷的表现,气可生津、津血互生,若气血亏虚,阴津化生不足,汗液又是人体津液的组成部分,所以会出现少汗的表现,阴津不足无以濡润肠道,故出现便秘的表现,《圣济总录》中云:“妇人纯阴,以血为本,在上为乳饮,在下为月事”,指出了月经为气血所化,气血亏虚不能统摄经血,因而出现月经紊乱的症状;人体的水液依靠脾、肺、肾三脏协同转输,脾主升清,能将阴津上输于肺,再通过肺的宣发肃降而转输于全身,若脾虚失运,水液不能正常输布,则留着于体内;肾主水,若肾虚,不能正常摄纳津液,从而会形成水湿痰饮等病理产物,亦会留着于皮下,发为水肿。裴老师认为,不管是瘿病、虚劳、水肿,病位在“肝、脾”,或与肺有关、或与肾有关,亦或涉及多脏,病性为本虚标实,本为脾虚,标为水湿、痰饮、瘀血等,正因脏腑虚弱,才会引起气血津液输布失常,水湿、痰饮、瘀血等病理产物阻滞颈前经络气血运行,发而为病。

《诸病源候论·瘿候》中载:“瘿者,由忧恚气结所生”,指出了情志因素与瘿病发病的主要因素,《医学入门·瘿病篇》[5]中云:“瘿气,今之所谓瘿囊者是也,由忧恚所生”,也指出精神抑郁、忧思日久,导致肝失调达,气机郁结从而影响了气血津液的正常输布,使得有形实邪聚结于颈前,发为瘿病。情志因素在瘿病发病时占有相当大的地位。车德亚[6]等人提出情志不畅,肝郁气滞可导致三焦气化不利,尤其是下焦肾脏,而致津液运行道路阻遏,水湿留着皮肤,故而出现浮肿的症状,从而发为水肿。

2辨治经验--以肝脾为重

裴老师认为情志不畅导致的气机升降失调为本病最核心的病因病机,情志不畅导致肝郁,气机不畅,气结于颈前会发为瘿病,气滞日久则生瘀血,瘀血阻于颈前,亦会发为本病,肝郁日久,导致脾虚失运,气血生化不足,水液转输失常,亦会发为亚临床甲减,肝郁日久,气机紊乱,导致三焦气化不利,亦会发为亚临床甲减,因此在治疗时,对于肝郁气滞患者,选用柴胡疏肝散加减以疏肝行气,重在疏肝行气,调畅情绪,调畅气机,对于肝郁气滞、瘀血阻络的患者亦可选用柴胡疏肝散加减,在疏肝行气时,重用行气活血之品以使祛瘀生新;对于肝郁脾虚患者,选用经方逍遥散加减,逍遥散具有疏肝健脾之功效,对于肝郁脾虚的患者效果可观,此类患者若没有痰凝则有水湿内蕴,因此在治疗时辨证,若为痰凝,则重用行气健脾化痰之药,如陈皮、姜半夏、枳壳、厚朴等,若为水湿内蕴,则重用行气健脾化湿之药,如砂仁、茯苓等药物;脾胃为先天之本,化生气血,气血可以转化为肾精、肾气,气血生化乏源,精气不足,则导致肾虚,因此可选用黑逍遥方加减,黑逍遥即在逍遥散基础上加用熟地黄,熟地黄可以滋补肾精,另可加用川牛膝、炒山药、酒萸肉等药物以补肾填精,肝气得以疏通,脾虚、肾虚均可得补,因此在辨治时以“肝郁脾虚”为核心,从肝到脾,从脾到肾,再辨清病理产物,进行遣方用药,疗效显著。

3典型病例

孙某,女,32岁,家庭妇女,以“全身乏力半年”为主诉就诊于门诊,症见:全身乏力,气短懒言,情绪低落,面色暗黄,时有颜面部浮肿,纳可,夜休尚可,有时大便偏稀,1-2次/日,小便可。舌淡红,苔白,脉沉细。平素月经规律。患者既往体健。查体:甲状腺未见明显肿大,未触及包块,未闻及血管杂音。辅助检查:甲功七项:TSH 8.34 uIU/mL,余指标正常。甲状腺B超提示:未见明显异常。裴老师认为西医诊断:亚临床甲减,中医诊断:虚劳(肝郁脾虚证),暂不予优甲乐治疗,中医治疗以疏肝解郁、益气健脾为主,方剂选用逍遥散加减,处方:醋北柴胡10g,茯苓15g,白芍15g,炒白术15g,当归12g,炙甘草10g,醋郁金15g,党参15g,醋五味子6g,麦冬15g,厚朴10g,砂仁6g后下,共6剂,水煎服。患者服药1周后自诉全身乏困减轻,情绪改善,患者症状改善,辨证准确,守方继用12付,患者服药完后复诊自诉精神尚可,乏困较前明显减轻,情绪较前明显好转,面色红润,未再出现颜面浮肿,大便成形。老师认为患者病情明显好转,但是病久,建议继续中汤药巩固治疗,故继续在逍遥散的基础上稍作调整,具体用药:醋北柴胡10g,茯苓15g,白芍15g,炒白术15g,当归12g,炙甘草10g,醋郁金15g,陈皮12g,醋五味子6g,麦冬15g,厚朴10g,砂仁6g后下,共12剂,水煎服。去掉党参,调整为陈皮,防止补药滋腻碍胃而引发新的问题,嘱患者:畅情志,勿劳累,少碘饮食,3月后复诊。患者四诊时复查甲功:甲功七项:TSH 3.20 uIU/mL,余指标正常。上述症状均消失。嘱患者:定期复查甲功。

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按:现代人工作、生活压力较大,情绪焦虑、抑郁、紧张,导致情志不畅,因而情志因素越来越成为很多疾病发生的诱因了,尤其是甲状腺疾病。裴老师认为患者平素情绪低落,情志不遂,影响肝之疏泄,反过来更加影响情绪变化,进而影响脾胃的运化功能,导致气血生化乏源,气血不足无以荣养四肢肌肉,故而出现全身乏力,气血不足无以荣养颜面,因此出现面色暗黄,脾虚水液代谢失常,故而出现脾气不能布散津液,脾气主升,津液上升至面部,故而出现颜面浮肿表现,脾虚不能升清,故而导致水液、水谷精微物质和糟粕一同下入肠道,故出现大便不成形的表现,整个一派肝郁脾虚之象,因此老师常选用疏肝解郁之代表方-逍遥散加减,其具体功效是疏肝解郁、养血健脾,脾虚日久,必然气血不足,因而加用党参、五味子、麦冬等取“生脉散”之义起益气之功。全方重在疏肝解郁、益气健脾,随症加减,不仅可改善患者症状,还可降低TSH水平,值得临床推广。

参考文献

[1]邹龙舟.甲状腺功能诊断中应用甲状腺抗体检测的意义[J].中国农村卫生,2019,11(02):54.
[2]中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(2):167-180.
[3]王欣,任巧华,雷琳,等.老年亚临床甲状腺功能减退症血脂水平及颈动脉内膜中层厚度的研究[J].中国临床保健杂志,2019,02:212-215.
[4]方晓荷,严玉君.亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局及新生儿甲状腺功能的影响[J].中国妇幼卫生杂志,2019,03:87-89+97.
[5]王美子,杨宇峰,石岩.中医瘿病的古文献研究[J].江苏中医药,2018,50(12):74-77.
[6]车德亚,陈新.水肿从肝论治探识[J].四川中医,2010,05:33-35.

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