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浅谈差异化医保政策对推进分级诊疗制度的影响论文

发布时间:2020-10-17 15:43:44 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:分级诊疗制度对新医改有着重要的推动作用,自上世纪90年代我国实行医疗报销政策以来,各类患者的就医需求就开始不断受到影响,再加上医疗服务体系的开展促使患者就医面增加,影响患者原来的就医习惯。而差异化的医保政策就对患者就医流向起引导作用,导致原有分级诊疗开始瓦解,现目前大环境下不管是常见病还是疑难杂症都是首选市医院等大型医院,导致现在出现就医难和就医贵的问题层出不穷,这也就严重增加了医疗负担。由此可见差异化医保政策在一定程度下可以影响分级诊疗制度,就此对其提出相关的建议和政策,对于解决人民群众看病问题具有重要指导作用。

关键词:差异化医保政策;分级诊疗制度;影响

本文引用格式:郭坚强.浅谈差异化医保政策对推进分级诊疗制度的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(105):199+201.

0引言

分级诊疗制度是最早由上海市开展的家庭医生制度改革的试点,所谓家庭医生制度也就是说患病群众首先于签约的家庭医生进行初步诊断并进行治疗,倘若患者病情较重可由患者自己选择或者家庭医生通过绿色通道转到二级或者三级医院由专家进行诊断治疗,这种就医模式能在很大程度下解决看病问题。根据在2014年的相关报道,全国医疗机构就诊总人数超过76亿,但是在如此庞大的数额下却出现十分不合理的现象,就诊人数多的医院主要是大城市中的二、三级医院,反观基层医院却呈现出下降趋势,这就造成了大医院人满为患而基层医院无人问津的情况,这就造成了医院资源的严重浪费,影响医疗服务体系整体效益。在十三五规划中国家卫计委提出将分级诊疗逐步实行,通过借鉴其他国家对于分级诊疗制度的摸索,发现几乎都是借由差异化医保政策促使分级诊疗制度实行,因此我国希望借由差异化医保政策和提高基层医疗机构服务水平形成因地制宜的就医秩序,改变广大群众传统的就医观念,实现资源合理分配,促进分级诊疗制度早日建立健全。


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1不同地区的医保政策带来的影响

为了更好地实现分级诊疗制度,部分国家和地区都采取了不同的引导政策,例如美国主要是通过患者缴纳商业保险的力度和医院等级来确定报销比例,德国是根据患者是否自愿参加分级诊疗制度来确定报销比例,通过分级诊疗制度到医院进行就诊的患者可直接报销50%以上,未经分级诊疗则不报销任何费用。澳大利亚则是以政府为主导,改变全科医生和专科医生开药的报销比例,以这种药品制度来引导患者看病流向。日本是强行要求参加分级诊疗制度,首先于基层医院就诊,如需向上转诊必须要有之前看病医疗机构的介绍信才可,否则医保不予以报销还需缴纳其他费用。法国是将医保和分级诊疗相结合,由患者自己选择看病医院等级,在基层医院就诊的患者可报销100%就诊费用,如果直接向上级医院就诊只报销30%。我国部分地区医保政策与法国类似,都是由患者自由选择,但是报销比例有多个等级且差异很大,遵守分级诊疗则报销比例大,直接选择上级医院报销比例小[1-2]。

通过不同地区不同的医保政策也可以看出,差异化医保政策能在一定程度下促使患者遵守分级诊疗制度,主要通过经济奖励和经济惩罚两种方式进行引导,按照分级诊疗制度下进行就诊的患者会提高报销比例或者有所奖励,而直接跳过分级诊疗制度的则是降低报销比例、不报销甚至是罚款,通过改变医保报销比例,越来越多的患者会自主投入到分级诊疗制度中来,改变以往就诊结构,实现医疗资源的合理分配[3]。

2分级诊疗制度在我国的实施情况

为了完善医保政策和适当提高基层医疗机构报销比例,我国于2015年出台了相关政策,在这一政策出台后能更好地完善不同等级医疗机构的医保报销政策,积极引导患者分级就诊,促进分级诊疗制度的实现。事实上在政策出台前后,我国很多地区都开始研究差异化医保政策,例如上海市借由分级诊疗制度,引导群众在基层医疗机构就诊。厦门市分级诊疗是通过设置诊查费,在不同等级的医疗机构就诊时改变报销的比例来实现分级诊疗。青海省则采取强制性措施由基层医疗机构开始就诊,未经转诊医保是不会报销任何费用,要求患者不越级就诊。陕西省是通过患者实际病症和医疗机构联动等方式来实现分级就诊,具体根据医疗机构来确定医保报销比例,未经转诊会适当下调报销比例。根据以上地区的差异化医保政策可以发现与各个国家的医保政策差异不大,主要还是通过惩罚和奖励来实现分级诊疗制度,但是有一点不同的是我国在医保政策方面设置了起付线,且不同级别的医疗机构起付线标准不一,相较于其他国家能更好地实行分级就诊制度,减少患者的经济负担[4-5]。

3差异化医保政策推动分级诊疗的建议

(1)明确各级医疗机构职能,分析各级医疗机构服务能力,尤其是对于基层医疗机构来说必须要掌握至少100种常见病的诊治,对于大病、危机病症要提供相关技术指导和设备仪器,保证基层医疗机构服务水平。加强对基层医疗机构报销比例,在基层医疗机构医疗水平有所提升的条件下,引导患者在基层就医或者小病在基层就诊,针对重大疾病需要转院时等可适当降低转外地就诊的报销比例,尽量鼓励患者在本地或本市上级医院就诊[6]。

(2)为了更好推进分级诊疗工作落实,可鼓励基层医疗机构多聘请各类医学专家来指导工作,加强医疗服务人员的业务能力,同时可培养一批专业的基础医疗机构管理人员以规范医疗行为,达到提高服务质量的目的。多吸引外来医疗技术骨干,增加业务能力,拓展医疗服务范围,更好地为患者服务,促使更多患者选择基层医疗机构,做到分级诊疗。

(3)建立绩效考核机制,奖励与惩罚共同实行,对于超支部分由医疗机构进行承担,结余则可留用,对医疗服务成本进行控制,保证医疗服务的质量和效率。考核患者对医疗服务的满意度并于医疗人员薪酬相挂钩,促使其转变服务理念,由被动服务逐步转化主动服务,充分调动医务人员工作积极性和主动性,让患者感受到基层医疗机构的服务质量,更多地选择基层医疗机构[7]。

4 结论

在差异化医保政策的影响下,能在一定程度下加速分级诊疗制度的实现,通过以上建议可逐步实现小病在基层就诊的模式,促进基层医疗机构就诊人数,实现医疗资源的合理分配,再加上基层医疗机构对自身的各项改进,医疗规范程度得到提升,广大群众对基层医疗机构的好评和满意度不断攀升。此外通过一系列的激励机制,合理的结余经费可自行分配,提高工作人员的积极性,另外也减轻了基层医疗机构在经费上的负担和压力,再加上医保政策在基层医疗机构的优惠力度,能有效减轻群众所承担的医疗费用,引导更多的群众选择基层医疗机构就诊,实现分级诊疗制度[8]。医疗资源在医保政策的引导下实现合理配置,基层医疗服务水平得到提高,按照分级诊疗的规定管理患者,改变传统看病观念,在自愿就医的前提下科学就医,遵守分级诊疗流程,使用较少的医疗费用获得最佳的医疗效果,逐步推进分级诊疗制度。

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参考文献

[1]郑雯雯.医保报销政策在分级诊疗中实施评估与优化策略研究[D].杭州:浙江中医药大学,2017.
[2]李梦龙,杨佳.分级诊疗实践探索--推进分级诊疗制度背景下北京市不同级另到医院患者就医选择行为研究[J].中国医院,2018,6(25):554.
[3]李霞,苗豫东.推进分级诊疗制度的思考与建议[J].中国医院,2018,14(7):18.
[4]张嘉轩.普通民众对分级诊疗制度的了解程度及影响因素的调查[J].现代商贸工业,2019,40(6):96-97.
[5]杨显,高广颖,要鹏韬.医保差异化报销政策对患者流向影响研究[J].中国卫生经济,2018,25(1):15.
[6]熊季霞.基于系统动力学模型对我国推行分级诊疗体系的影响因素分析[J].中国药物经济学,2017,82(4):152-156.
[7]张成.四川省分级诊疗制度的发展现状及问题分析[J].中国医疗管理科学,2017,44(2):86.
[8]向前,朱宏,吴伟旋.关于我国分级诊疗制度实施路径选择的探讨[J].中国卫生经济,2019,38(1):18-20.

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