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浅论温病发病机制及其传变特点论文

发布时间:2020-10-17 15:30:13 文章来源:SCI论文网 我要评论














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摘要:温病学,现代中医的一个学门,主要以研究温病的发生、发展模式及其诊治和预防方法为主。最早提出温病学的中医学者,形成温病学派。但是传统的伤寒学派,则主要以黄帝内经与伤寒论的观点来解释温病,形成温病学的两大研究取向。由于伤寒学派的影响力较大,不少人对于温病学派理论仍存在着不小的质疑,因此本文以太阴为线索,系统阐述温病从发病到传变的特色。

关键词:温病;冬不藏精;太阴;风

本文引用格式:刘豪,丁中华,张思超.浅论温病发病机制及其传变特点[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):308-309,312.

0引言

“越四载,犹子巧官病温。初起喉痹,外科吹以冰硼散,喉遂闭,又遍延诸时医治之,大抵不越双解散、人参败毒散之外,其于稳病治法、茫乎未之闻也。后至发黄而死。”

大凡医家自序,涉及当时之运气者十之八九,仲景悲其宗族夭于伤寒,吴氏亦哀其父病温之不起,遂“弃举子业,专事方术”,古往今来诸多名医大抵如是,然则吴鞠通能成为一代名医的真正原因,并不仅仅是因为丧父之痛。这篇记载于问心堂《温病条辨》自序中的小小病案,不仅仅承载着吴鞠通对于小侄子巧官因温病去世的哀痛,同时也体现了青年吴鞠通的迷惘:为何医家明明均是按照公认的治法进行施治,可巧官的病情却是愈演愈烈,“初起喉痹”竟至于“发黄而死”?这些质问,或许正是促成吴鞠通苦心钻研温病理论的重要因素。

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1病之基,冬不藏精

1.1巧官病温


巧官病温,时医先投之以寒凉,欲关其门,进而攻其毒,则热自退矣。此为当时治喉痹之大法,本当无过,最后却恶化到了喉闭的地步,那是因为风邪游走无定,唯有趁其尚未深入之时,速速从表而解。今虽纯用寒凉,但转瞬则喉闭,而后“湿热不解,久酿成疸”。此番情景,应该也是医治巧官的大夫未曾料到的。此虽是用药之误,但病程发展之快也是骇人听闻。若是平人之体,普通外感病一般七日便可不治而愈,即使是误治,也少有预后这么差的疾患,所以巧官必然是发病之前,精气已然不足,此次受邪,更加双解散、人参败毒散攻伐之流,精气更虚,使得病上加病。如此则是以伤寒之方治温邪之病,风更得温助,化热犹快。终至病入膏肓,药石罔效,徒增伤悲。

彼时本有退黄成法,犹有挽大厦之将倾之机,奈何自唐宋以降,仲景已然超凡入圣,正如同汉代董仲舒独尊儒术之后的孔圣人一般。《伤寒论》一书更是被奉为圭臬,时人自泥于经方之中,一叶障目,自身难保,安有余力诊病乎?吴瑭独具慧眼,从侄子病故的事情中,发现“不藏精”在温病的发病及传变中起到的重要作用,的自此发经方之不逮,成一家之言,著《温病条辨》,名垂千古而不朽。

1.2冬不藏精

审查病机为治病之先,世人皆知,吴氏于《温病条辨·原病篇》曾言“春气温,阳气发越,阴精不足以承之,故为病温”,指出了温病的起因在于“冬不藏精”,并且随后对此做出了详尽的讨论。其实早在《内经》之中,对此便有提及,如《素问·阴阳应象大论》中云“冬伤于寒,春必病温”,而即使是《金匮真言论》,亦有“故藏于精者,春不病温”的说法。

所谓精者,奉生之本,“邪之所凑,其气必虚”,故温病发病的根本也在于“不藏精”。前文曾言“冬伤于寒”者,因冬主闭藏故,然伤冬者,不仅仅只有寒邪,而这句话的重点也不在于“冬”与“寒”这两个看似很敏感的字眼上。其实是为了说明“不藏精”的这种人体状态,是引发温病的重要机制。

正如吴氏所说“不藏精三字须活看,不专主房劳说,一切人事之能摇动其精者皆是”。以此推之,所谓“冬伤于寒”,亦须活看,不专主伤寒说,一切外淫之能引发其邪者皆是也。

1.3寒温相合

关于“寒温之感”、“内外之风”的争论由来久矣,不过随着西方世界的崛起,不仅仅是科学,西方另类的哲学思想也传入到国内,通过逻辑分析的方法,近代医家慢慢划分了伤寒与温病之间的界限,并且列出了他两者之间的诸多异同点。其中,在发病与传变上面,温病有着更为迅速而多变的特点,叶天士也曾在《温热论》中提出了“温邪则化热最速”的观点,笔者以为“不藏精”在这里可谓是起到了决定性的作用。

温家这种不藏精的病理基础,使得其在病情的发展中呈现出了与伤寒迥乎不同的情形,有着极为强烈的个性。阴精不足是发病的基础,而阳气发越是发病的诱因。正所谓“正气存内,邪不可干”,疾病的发生与发展均离不开正邪的对抗,阳气发越本为人体顺应自然的正常现象,阴精不足却是人之摄生不慎所致。冬令本主闭藏,今反伤于寒,阴精贮藏不足,待到来年春气主令,阳气欲升发之际,却无充足阴精供给,则必夺脏腑之真阴为用,自是阴阳失衡可知。“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,这与伤寒所认为的邪由皮毛之窍而入,起于足太阳,是截然不同的。这种认知差异的关键依旧在于病理基础的不同,以及是否存在“冬不藏精”的问题。

1.4小结

正如阴阳一般,“太阴”与“太阳"不只是对立的关系,同样也有着共存与转化的关系,它们在各自开启了一条具有特色的疾病传变途径的基础上,又有着千丝万缕的交叉,藕断丝连。下文笔者将以“太阴”作为切入点,剖析“太阴”与“太阳”之间的联系,详细论述温病的发病机制,直抒胸臆。

2病之发,一阳来复

2.1运气太阴


“朔旦为复,阳气始通,出入无疾,立表微刚。”古人认为,天地之间有阴阳二气,每年到了冬至日,阴气尽,阳气开始复生,叫一阳来复。这表示的是阴盛而衰,阳气始生的过程,而阴盛之时,便是所谓的“太阴”。

“盛阳则来,太阴逝兮”,阴阳家认为北方属水,主冬,太阴为北方,所以太阴在四季之中象征着冬季。如同世界其它古代文明一样,古代中国人根据天体运行的规律,修订了历法,又根据气候的变化将一年划分为四季,又细分为二十四节气,以此为基础,出现了诸多研究宇宙规律的学说,“五运六气”便是其中翘楚。中医对于人体的研究采取了同样的方法,并且经常利用“五运六气”来探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响。

“六气”有主气与客气之分,客气每年都不尽相同,但是主气却是固定的。从初之气到六之气分别为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水,“分主于春夏秋冬二十四节气,显示着一年季节中的不同变化,所以它的次序仍是按着木、火、土、金、水五行相生之序而排列的。厥阴风木为初气,主春分前六十日又八十七刻半⋯⋯金能生水,则太阳寒水为终气,主冬至前后各三十日又四十三刻有奇,从十月中的小雪起算,经过大雪、冬至、小寒,至十二月中的大寒前夕”[1],也就是说,太阳寒水所主的季节基本相当于冬季的时段,这里的“太阳”其实是象征着天体运行的位置,而不是阴阳五行的属性。

2.2四季太阴

易学中用十二卦配合十二月,一卦便为一月之主,是谓“十二辟卦”即十二月卦。在这十二卦中,阳爻递生的六个卦,即从子月复卦到巳月乾卦,阳爻从初爻的位置逐次上升:复卦初爻为阳爻,临卦是初、二爻为阳爻,泰卦是初、二、三爻为阳爻,大壮卦是初、二、三、四爻皆阳爻,夬卦是初、二、三、四、五爻皆阳爻,而乾卦则全为阳爻,在此六个卦象中阳爻逐次增长,故称为“息卦”,“息”即为生长之意。反之从午月姤卦到亥月坤卦,阴爻逐序上升,阳爻依序递减,从乾卦到到姤卦,初爻为阴爻所取代,从姤卦、遯卦、否卦、观卦、剥卦、以至坤卦,此六个卦象中阳爻逐步消失,以至全无,故称为“消卦”。在十二辟卦中,子月(中气冬至)为复卦,为一阳来复之像(初爻为阳爻),表示冬至过后阳气初生,而午月(中气夏至)为夏至过后,阳气盛极而转衰、阴气初生(初爻为阴爻),寅月阴阳调和(三阳爻、三阴爻)故初春为“三阳开泰”,其义即源于十二辟卦。

春生、夏长、秋收、冬藏,指的是人体内的能量随着一年四季的节律性变化,也就是所谓的阴阳转化,春夏属阳,能量主要以消耗为主,秋冬属阴,能量整体上则以储存为主。这种消耗对于成年人来说,其实更多的来自于应对邪气的入侵,因为身体的机能在青春期之后已经逐步趋向于平稳。

“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”,春天气候宜人,同样也是各类病菌复苏的时候,此时体内的能量除了要满足人体逐渐旺盛的生理活动的需要,同时也要开始防御邪气的入侵,这就使得消耗逐渐增加,收支慢慢趋向于平衡。

“夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实”,此时身体的生理活动所需要的能量与春天基本相同,只是邪气处于最盛的时期,因此能量的消耗同样也是最快的。

“秋三月,此谓容平,天气以急,地气以明”,秋天时能量的收支再一次来到了平衡点,相当于公司年前结账的时间点,这个时候,身体会综合考量整年能量的消耗情况,从而调整下一年所需要储备的总量。从立秋开始,天气逐渐转冷,机体活动开始减弱,邪气有所收敛,工作重心开始侧重于能量的转化与储存。

“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼,勿扰乎阳”,冬主闭藏,天寒地冻,水冰地坼,人们的活动受到了很大的限制,能量的消耗是一年中最低的时候,能量的储存速度也相应地达到了巅峰。

从冬三月到春三月,一阳来复,不仅仅象征着人体正气的复苏,同样也是邪气最容易侵入人体的时期,尤其是对于“不藏精”的人来说。如果摄生不当,温邪入体,两阳相合,那么复卦的对象变成为了邪气,并且随着卦象的变化,通过蚕食人体的正气逐步壮大,最终病入膏肓,越人束手,仲景难救。

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2.3月相太阴

一阳来复的规律,其实不只是存在于一年之内,在一天之中,天地与人体也存在着类似的变化。在内丹术中,道家极为重视“子夜”时分,并将其称为“活子时”,认为这是阴气将尽,阳气欲发之时,正是运功起火的关键。

古时习惯日月对举,日称为太阳,月则是太阴。这与月亮总是在夜间升起有着直接的联系,此时阳气蛰伏,阴气逐渐旺盛起来,主管天地万物的休息,正如同一年之中的冬季一般。“人有悲欢离合,月有阴晴圆缺”,笔者认为,月相的圆缺变化可以形象地说明温病发展过程中,体内正邪之气地变化情况。在整个上半月的过程中,月球本身代表地是邪气。朔月之初,邪气初入,必先潜伏于体内,寻求内应的帮助,慢慢壮大自己的势力,这也就是“上弦月”地过程,这个阶段会与正气偶尔产生一些小的摩擦,也就是“上焦病”。直到月中,邪气炽盛到了顶点,形成了望月,此时暴露出了本来面目,开始兴风作浪,正气也随之前来镇压,正是正邪交争地关键时刻,一旦正败邪进,则将进入“下弦月”。此阶段,邪气已经成为五脏的发令官,令其各自显现本性,不断地透支脏腑的机能,同时蚕食体内储存的能量,正常的生理机能渐渐不能维系,以正气衰败为主的“下焦病"出现。

2.4小结

“太阴”所代表的正是这样一种正气先虚,邪气乘虚而入的过程,其根本仍是在于精气的不足。这也是《温病条辨》之所以从始至终都要强调“护阴"的原因所在。

3病之传,风卷大纛

3.1风之为物


《素问·风论》曰:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”王冰注曰:“长,先也,先百病而有也。”《素问·骨空论》亦曰:“风者,百病之始也。”不光是内经,后世诸多医书同样认为风邪是所有疾病的先驱者。但是笔者认为,风邪与百病之长的那个“风",并不能就这么简单地画上等号。这种“风”更像是现代医学所说的信号转导机制,接受到外界不同的刺激之后,“风”游行于人体之内,通过刺激不同的脏腑,从来达成相应的生理活动。每一种疾病必然有着不同的“风路”,温病同样如此。

盖肝为风木之脏,人之七情所系,内寄相火,因主阳气之升发,故易受惊而生风。水生木,木生火,金克木,木克土,此五行生克之理,肝若病,生其者(肾水)、其所不胜者(肺金)难辞其咎,其所生者(心火)、其所胜者(脾土)受其所累。病温者,冬不藏精,其肾气之虚,肾精之不充,上文已明。发病者多为外邪所引动,冬去春来,东南巽气所发之熏风,靡靡而来,其性最温,本为解冻而来,今则同气相求,侵入人体,内外合邪,温病由此而发。

3.2五脏应答

故病温者肺气先虚,卫气不固,金水相生,此肾水不足影响其上源之故;木生火,木旺则阳气妄行,心气为贼阳所劫,流窜诸经,扰民不安,穷及下焦,再荡肾水,令其更为衰疲,上达巅顶,聚风携阳,声势浩大,神明惶惶不可终日;脾胃为气血生化之源,人所赖以生之本,足阳明胃经与冲脉皆为五脏六腑之海,冲脉属先天,而胃经属后天,属胃,络脾,其气血俱盛,为贼阳所觊觎,此暴乱者众,肺卫已伤,则卫戍者寡,脾胃之伤,由此可窥一斑,遑论更有久病之湿。此一脏病,诸脏皆损之理,也是中医理论整体观的体现。

3.3情志应答

正所谓相由心生,境随心转,情志与人体,譬如鱼水,一旦心起涟漪,则内风四起,而水安能波澜不惊?或曰:波澜既是从心中起,何言肝为情志所系?笔者虽才疏学浅,但亦知晓中医藏象与西医脏器之不同。盖藏象者,非实物也,古人多喜取类比象之法,将其看作是人体功能之集合体,故五脏所指有实有虚,不可太执着于其形。心藏神,神明所居,后世多将其与西医之脑相提并论,从此可以看出,心大概既是人体意志的集合体,而肝为人之情志所系,其更多代表的是情志所表现出来的各种影响。正如“邪气上受,首先犯肺,逆传心包”一般,肺卫受病只是开端,后面的一系列病理变化,皆取决于肝。因此心神有所波动,便具象化于肝脏之处,内风起,故风虽自肝出,而实由心而生。肾主水,又主闭藏,却因风而难得安定之时,则真水真阴日夜耗损,若置之不顾,自是“阴阳离决”,“告穷归天,束手受败”。

3.4胜复应答

人体之衡赖阴阳之互化,所谓有胜则复,体内某一五行之气偏盛之时,自会有其“复气”来制约,使之复归于平,此人体自救之途。木气肆虐,金气理应对其制约,但此病起于肺肾之虚,复气难以激发至其应有水平,阴阳难平,五行难衡,此时便需要借助于外来药力,助阴阳五行复归于平衡。《金匮要略》中言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,对于温病,“实脾”亦是重要,一则先天即虚,后天既虚,贼木猖獗,脾土首当其冲,实脾既是“急则治其标”,二则土为金之母,培土生金,又可以后天补先天,金水相生,再缓缓以上源之水济肾水,可谓是标本兼治,故立为大法;三则土克水,水因风而动,培土犹如汛期之前加筑堤坝,籍此防止阴液的进一步耗散。孙思邈曾言“治之当先补于阴,后泻于阳”,但此时风尚未平,一味滋阴无异于推波助澜,添之愈多,则耗损愈快,可辅以熄风镇水之药,唯求风浪速速平息,再徐徐而图之。

4总结

伤寒之发热,正邪交争也;温病之发热,阳气自戕耳。一实一虚,一外一内,明清时期如同吴鞠通这般的诸多温病大家,抽丝剥茧,化繁为简,自此伤寒温病之别,后人了然于胸,不至重蹈巧官病温发黄之覆辙,余等后进末学,若不以此为明策,砥砺奋进,岂不有负前人先贤之愿哉。

参考文献

[1]任应秋.任应秋运气学说六讲[M].北京:中国中医药出版社,2010:070-072.


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