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前盆底重建及TVT-O术对下尿路症状的影响论文

发布时间:2020-10-17 15:16:13 文章来源:SCI论文网 我要评论














SCI论文(www.scipaper.net):

摘要:目的探讨前盆底重建术及经闭孔尿道中段无张力悬吊带术(TVT-O)对下尿路症状的影响情况。方法2017年1月至2019年6月,共200例盆腔器官脱垂患者在郑州大学第三附属医院行前盆底重建术(其中102例加行TVT-O术),术后随访2~30个月,记录术前术后下尿路症状,比较两种术式对患者下尿路症状的影响。结果(1)试验组及对照组尿频、尿急、咳嗽漏尿、手助排尿的下尿路症状发生率均明显低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)试验组术后尿线变细、尿流变慢、排尿踌躇、排尿时间延长新发下尿路症状发生率分别为78.9%、81.1%、10.5%、9.5%,高于对照组。结论前盆重建术及TVT-O术对盆腔器官脱垂患者的下尿路症状有很好的改善作用,行TVT-O术后,尿线变细或尿流减慢新发下尿路症状常见,对患者影响小,当合并体位排尿、腹压排尿症状时对患者排尿影响大,提示排尿困难,需临床医生加以重视。

关键词:安盆底脱垂;压力性尿失禁;妇科外科手术;下尿路症状

本文引用格式:胡琳,王鲁文,奈嫚嫚,等.前盆底重建及TVT-O术对下尿路症状的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):28-30.

Effect of Anterior Pelvic Floor Reconstruction and TVT-O on Lower Urinary Tract Symptoms HU Lin,WANG Lu-wen*,NAI Man-man,LIU Dong-xia,LI Jie,LIAO Ying-ying,JIN Yu-qian,LIU Peng(The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou Henan)

ABSTRACT:Objective To investigate the effect of anterior pelvic floor reconstruction and tension free vaginal tape obturator

(TVT-O)on lower urinary tract symptoms.Methods From Jan.2017 to Jun.2019,200 patients who were followed up more than two months undergo transvaginal anterior pelvic reconstruction surgery for correction of POP(102 patients with SUl add TVT-O as conco-mitant surgery),the post operative urinary conditions were studied and specified.Results The incident of LUTS after surgery is much lower than that of pre-operation(P<0.05),the rate of LUTS after surgery:urine-reducing(78.9%),slow stream(81.1%),hesitation(10.5%),Extended urination time(9.5%),which are higher than the control group.Conclusion Anterior pelvic floor reconstruction and TVT-O have alliecated LUTS in patients with POP,After TVT-O,urine-reducing and slow stream are common,and the impact on the patient is small.When they are combining with urinary excretion and abdominal pressure,the patients need further treatment.

KEY WORDS:Pelvic floor prolaps;Stress urinary incontinence;Gynecologic surgical procedure;Lower urinary tract symptoms

0引言

下尿路症状(lower urinary tract symptoms LUTS)是一组广泛影响人类生活质量的症候群,女性LUTS主要分为储尿期症状和排尿期症状。储尿期症状指膀胱充盈期间出现的相关症状,主要包括尿频、尿急、夜尿;排尿期症状主要指排尿阶段出现的尿流变慢、尿线变细、尿分叉、排尿中断、排尿踌躇、排尿费力、排尿不尽等[1]。有研究显示,15%-80%的盆腔器官脱垂(POP)患者合并尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状,31%-60%的尿失禁患者合并有盆腔器官脱垂[2],随着POP程度加重,特别是阴道前壁脱垂为主患者,患者排尿期症状更加明显[3],手术是治疗POP及压力性尿失禁的有效方法之一,本研究通过随访研究,探讨前盆底重建及TVT-O术对下尿路症状的影响情况。

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1一般资料

1.1资料来源


选择自2017年1月至2019年6月于我院诊断阴道前壁脱垂的患者200例,均行前盆底重建术,其中合并SUI同时行TVT-O术的102例患者设为试验组,其余98例未行TVT-O术为对照组。

1.2纳入及排除标准

阴道前壁按POP—Q分度达III-IV度,要求行手术治疗。试验组诊断SUI且同意同时行TVT—O手术。SUI诊断标准:(1)有咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿症状;(2)压力试验阳性;(3)指压试验阳性;(4)尿常规未见明显异常;(5)残余尿量<150mL;(6)泌尿系彩超无异常;(7)尿动力学检查提示压力性尿失禁。排除标准:泌尿生殖道急性感染期、恶性肿瘤、严重内外科疾病不适宜手术者,患有神经源性膀胱,术前B超测量残余尿量≥150mL。本研究所有患者均予充分知情后签署知情同意书。

2方法

2.1手术过程


两组患者一般临床资料及POP-Q评分及手术情况比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1、2),手术由同一名主任医生进行操作,手术步骤参见朱兰、郎景和主编的《女性盆底学》[4]:留置18号Foley导尿管,用Alice钳下拉宫颈,阴道前壁注入水垫,在宫颈上方1~2cm处切开阴道黏膜至膀胱颈下1cm,分离阴道膀胱间隙,直到达到坐骨棘水平,触及双侧闭孔内肌及肛提肌腱弓,检查患者膀胱膨出的情况,严重的患者选择荷包缝合缩小膀胱体积。平行尿道外口两侧约5cm处切开皮肤,用于放置前部网片的浅带,第二个皮肤标志点为大腿内侧,位于前一标志点外侧1cm,下方2cm,用于放置网片的深带,将网片平铺于膨出的膀胱下,使其没有张力,网片尾端缝合固定在膀胱颈,头端缝合固定在宫颈膀胱环上。修剪皮肤切口处网片后缝合切口。

TVT-O术在前盆底重建术完成后进行。于尿道横沟下方1cm处用Alice钳钳夹阴道壁,注射肾上腺素稀释液,电刀纵行切开阴道壁约1cm,钝性分离尿道及阴道壁间隙至耻骨降支后方,同法处理对侧。平阴蒂水平与大腿内侧交叉处作小切口,将翼状挡板与尿道矢状面成45°置入阴道此前的分离间隙内,紧握穿刺针,针尖沿引导器向头侧穿破闭孔膜,同时有突破感。借助穿刺针的弧度,穿刺针从大腿根部切口抽出带出吊带。同法操作对侧。在吊带与尿道之间放置一组织剪,调整吊带松紧适度后,抽去护套,紧贴皮肤剪去多余吊带,最后缝合皮肤及阴道内切口。围手术期常规应用抗生素2~3 d预防感染。

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2.2观察指标

记录两种手术方式的手术时间、尿管保留时间,术前残余尿量,拔除尿管后试行排尿,并借助彩超测残余尿量,直至能自主排尿且残余尿小于150mL[5],记录最后一次残余尿值(表3)。术后随访2~30个月,随访率93%,前盆底重建术术后随访91例,试验组随访成功95例。在随访过程中观察指标:包括盆底不适调查表(pelvic floor disorders iventory-short form 20 PFDI-20),盆底障碍影响简易问卷7(pelvic floor impact ques-tionnaire-short form 7 PFIQ-7),以了解术前术后排尿情况。通过对10个针对性题目的回答,评价两种手术方式下尿路改善情况。这10个题目包括:尿频、尿急、咳嗽漏尿,手助排尿、排尿不尽、尿线变细、尿流减慢、排尿中断、排尿踌躇、腹压排尿(表4、5)。术后各症状按患者主观感觉评价分为改善、无变化、加重和术后新发。

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2.3统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行分析,计量资料用x±s表示,计数资料用百分数表示,采用配对样本t检验,独立样本t检验,²检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3结果

3.1两种手术围手术期参数比较


前盆+TVT-O组手术时间明显长于前盆组(P<0.05),两组术前残余尿量小于术后残余尿量(P<0.05),术后残余尿均未超过150毫升(表3),两组尿管保留时间差异无统计学意义。

3.2两种手术方式下尿路症状改善情况比较

各下尿路症状改善情况见表4、5,两组术后手助排尿症状改善率均达100%,术后患者于我院门诊复查,包括POP-Q评分,部分患者行盆底四维彩超,以最后一次POP-Q评分为准,截止至2019年6月,统计术后解剖复发率前盆组(7/91)7.7%,前盆+TVT-O组(5/95)5.3%,两组解剖复发率差别无统计学意义,术后解剖复发程度轻,患者均不需再次手助排尿。前盆+TVT-O组咳嗽漏尿改善率95.5%,无变化4例(4.5%),无加重患者。这4例患者经盆底磁保守治疗一个月,咳嗽漏尿症状较前改善。对照组PFDI-20评分术前术后分别为(69±47)和(17±4),PFIQ-7评分分别为(10±4)和(4±2),前后比较差异有统计学意义(P<0.05),试验组PFDI-20评分术前术后分别为(50±32)和(12±2),PFIQ-7评分术前术后分别为(12±4)和(3±2),差异有统计学意义(P<0.05)。术后尿频、尿急、排尿不尽、排尿中断发生率,两组差异无统计学意义(P>0.05),前盆+TVT-O组分别有78.9%、81.1%患者术后出现尿线变细、尿流减慢新发下尿路症状,发生率明显高于前盆组(2.2%、1.1%),差异有统计学意义,其中18.7%(14/75)的尿线变细、15.6%(13/77)的尿流减慢症状出现在术后的一个月内。另排尿踌躇、排尿时间延长,两组发生率差异有统计学意义(P<0.05),试验组发生率高于对照组,前盆+TVT-O组10.5%(10/95)患者有排尿踌躇主观感受,进一步询问,排尿开始时间约向后平均延长2~3秒,考虑与置入吊带的刺激有关。

3.3 两种手术方式术后排尿困难情况

本文评价排尿困难:患者主观感受,或手术1个月后于门诊复诊,查残余尿大于150毫升。试验组有2例患者术后主观上出现排尿困难,表现为排尿时需体位排尿,蹲起2-3次后方感排净,彩超提示残余尿小于150mL,术后排尿困难发生率为2.1%,文献报道这可能与吊带位置靠近膀胱颈有关[6]。对照组2.2%(2/91)出现排尿困难,同时伴尿线变细、尿线中断、排尿不尽、体位排尿,手术后一个月症状自行好转。考虑与术后一个月内尿道周围组织水肿有关。

4 讨论

女性SUI被认为具有和POP相同的病因和发病机制,均是由于盆底支持组织松弛或缺陷所致的盆底器官功能障碍[8],手术是中重度患者的主要治疗手段,盆底重建术通过置入网片加强了韧带、筋膜对盆底结构的支持,实现解剖复位和功能恢复[9],本研究显示两组手术解剖有效率92.3%、94.7%,与文献报道相当[10],PFDI-20、PFIQ-7评分较术前有明显减低,手术前后尿急、尿频、咳嗽漏尿、手助排尿、排尿不尽症状发生率差异有统计学意义,表明前盆底重建术及TVT-O术对POP患者的术前下尿路症状有很好的改善作用。

有文献报道,盆底手术会增加下尿路症状的发生[20]。本研究显示,前盆底重建+TVT-O组术后一半以上患者有尿线变细、尿流减慢的主观感受,而单一行前盆底重建术组患者鲜有,经随访,我们发现尿流变细、尿流减慢术后新发症状发生率虽然高,但对患者日常排尿影响小。我们知道,TVT-O吊带通过在排尿或行腹压增加动作时和尿道一起下移,提升尿道阻力,从而达到治疗SUI效果[11],经过对两种手术方式的对照研究,本研究认为这与TVT-O术中将吊带放置于尿道中段,直接作用尿道,而前盆底重建所用网片尾端仅位于膀胱颈有关,排尿时尿道阻力的增加可能是造成TVT-O术后出现尿流变细的原因。文献报道TVT-O术后尿动力参数Qmax(最大尿流率)较术前降低,且术后长期存在[12],这为尿流减慢症状提供可能的理论依据。试验组有1例患者在排尿时子宫脱出阴道出现排尿中断,

手术解剖复位后症状得到改善,术后有4例患者出现新发尿道中断症状,行四维盆底彩超未见异常,这可能与排尿时吊带增加尿道阻力造成短暂性尿道闭合有关。2例试验组患者术后出现排尿困难,术后排尿困难发生率2.1%(2/95),较术前增加,考虑与吊带位置靠近膀胱颈有关[6],建议手术改变吊带位置,患者拒绝二次手术。

文献报道[5]TVT-O术后并发症之一是排尿功能障碍(voiding deficiency,VD),发生率可高达20%。VD表现为完全尿潴留、持续性的排尿困难、尿线细、特殊体位排尿,伴或不伴有残余尿量(post void residual urine volume,PVR)的升高,可同时存在膀胱过度活动症(OAB)和急迫性尿失禁。可见排尿困难和尿线变细、尿流减慢常常联系在一起,大多数TVT-O术后的排尿功能障碍(voiding deficiency VD)均能在短期内改善或者消失[5],这可能与手术后尿道周围组织水肿有关。共纳入600例患者的TOMUS研究[15]分析认为,术后第1天、2周和6周时,VD的发生率分别为20%、6%和2%,大部分患者术后VD会自发性改善。本研究术后排尿困难、尿线变细及尿流减慢改善多发生在术后一个月内,与TOMUS研究一致。因此本研究认为尿线变细、尿流减慢与排尿困难的关系:术后若仅有尿线变细、尿流减慢症状对患者影响小,当合并有体位排尿、腹压排尿时提示术后出现排尿困难,需引起临床医生重视及进一步治疗。

随着手术技术和材料医学的不断发展,盆底手术方式也发生着日新月异的变化,在治疗POP和压力性尿失禁的同时,改善下尿路症状及避免新发症状是对手术医生的更高要求。重视术前下尿路症状的综合评估,积极随访术后症状的变化对手术方式的选择和手术技术的提高有重要意义。

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