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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤临床及预后分析论文

发布时间:2020-10-17 12:17:17 文章来源:SCI论文网 我要评论














SCI论文(www.scipaper.net):

摘要:目的分析内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)对上消化道黏膜下肿瘤(submucusal tumors,SMTs)的治疗效果及预后。方法收集2018年1月至2019年7月赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院及江苏省淮安市盱眙人民医院诊断为上消化道SMTs,并接受STER及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗患者的临床资料,术中结果、住院时间及并发症等情况。结果纳入56位SMTs患者,其中25例行STER,31例行ESD。STER组瘤体最大径为0.6-2.1cm;ESD组病变最大径为0.5-1.8cm。STER组创面长径为1.6-2.1cm;ESD组创面长径为1.5-3.1cm。STER组手术时间为50-150min,ESD组手术时间为25-80min。两组住院天数无明显差异。术中出血STER组发生率为8.0%(2/25);而ESD组出血发生率为16.1%(5/31)。STER组未见穿孔,ESD组4例出现穿孔,其中有3例来源于固有肌层SMTs。STER组有1例发生皮下气肿;ESD组则出现6例。结论ESD和STER均可治疗上消化道黏膜下肿瘤。与ESD相比,STER可以缩小手术创面长径、降低穿孔率,减少了穿孔所致皮下气肿、气腹、腹膜炎等发生。STER是治疗SMTs患者的一种较为安全、有效的方式。

关键词:上消化道黏膜下肿瘤;内镜黏膜下隧道肿瘤切除术;内镜黏膜下剥离术;治疗效果;预后

本文引用格式:曾岚珍.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤临床及预后分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):213-214.

0引言

上消化道黏膜下肿瘤(submucusal tumors,SMTs)是指黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层等黏膜下的消化道肿瘤。处理SMTs的方式包括外科手术及内镜下治疗。前者因创伤大、易出血、延长住院天数等缺点,逐渐由后者替代。内镜下治疗主要包括:内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation,ESE)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness Resection,EFR)及内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)。其中ESD和STER是目前SMTs治疗的研究重点。为了评估STER对治疗SMTs的疗效及预后情况,本文通过收集本院及外院在2018年1月至2019年7月行STER及ESD的56位SMTs术前、术中、术后资料,总结并分析两种方法治疗后的临床疗效及预后,旨指导临床医师对SMTs患者选择合适的治疗方式。

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1资料与方法

1.1一般资料


收集2018年1月至2019年7月赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院及江苏省淮安市盱眙人民医院行STER或ESD术的患者56例。所有病例符合以下条件:门诊或住院行胃肠镜检查,发现消化道疑似病变,进一步行超声内镜、内镜染色、放大内镜、CT等检查,符合SMTs诊断标准[1-2];以上患者均为原发病灶,无明显他处转移。

1.2研究方法

1.2.1术前准备

(1)患者准备


一般情况,包括既往史如高血压、心肺功能、是否肝炎肝硬化等;术前检查如心电图,凝血分析,血常规等,签署内镜及麻醉知情同意书;术前禁食12h以上,禁饮4h以上;予静脉全麻,氧气吸入及心电监护。

(2)器材准备

主要有内镜,超声内镜,APC氩离子电凝,电切装置,针形切开刀、IT刀、Hook刀,CO2气泵,甘油果糖注射液、亚甲蓝、肾上腺素、注射针,圈套器,透明帽,活检钳,钛夹,心电监护器、静脉麻醉药物。

1.2.2内镜操作的方法与步骤

1.2.2.1STER治疗组


(1)在黏膜隆起处旁4cm注射肾上腺素+亚甲蓝+甘油果糖溶液,将溶液注入黏膜下,使可疑病变处隆起;
(2)在黏膜层处用IT刀切开,切口约1.5cm左右,内镜通过切口入黏膜下处,使黏膜下层及固有肌层分离。在两者间的黏膜中开通隧道,操作过程中需不断止血;
(3)完整切除肿瘤:在形成隧道后,用IT刀或HooK刀将肿物与周围组织进行分离,分开过程需不断黏膜下注射以此延长与固有肌层距离,预防穿孔。分离结束后取出瘤体,操作过程中需注意止血;
(4)封闭隧道入口:在操作过程中需不断用APC电凝止血,取出肿物后用0.9%盐水冲洗隧道,吸出剩余气体及液体,最后用钛夹夹闭黏膜处的手术切口;
(5)标本固定:展开肿物并固定,对标本进行测量后放入甲醛溶液中,送检,随访(术后1个月、6个月定期行内镜检查)。

1.2.2.2ESD治疗组

(1)标记:对疑似病变进行放大或者染色,在距黏膜隆起0.5cm-1.0cm处进行电凝标记;
(2)黏膜下注射:予4-6mL肾上腺素+甘油果糖溶液注入可疑病变的黏膜下,使病变隆起;
(3)环形切开病灶边缘:用针形切刀切开隆起处的周围病变,并用IT刀对其黏膜进行环形完全剥离,操作时需注意电凝止血。
(4)处理创面:对以上切除的黏膜表面进行APC电凝止血,必要时可喷洒肾上腺素以收缩血管。
(5)标本固定:展开肿物并固定,对所取的组织进行大小的测量,并放入甲醛溶液中,送检,随访(术后1个月、6个月完善内镜检查)。

1.2.3术后观察

根据手术具体情况,术后可给予抗生素、抑酸剂、止血药、胃肠减压等。常规测量患者的血压及血氧饱和度,观察患者腹部疼痛情况,术后评估患者有无皮下气肿、气腹等,必要时完善平片检查。

1.3研究指标

对接受STER及ESD治疗的患者,评价各方式的临床疗效及并发症的情况,包括整块切除率(指一次性将病变完整切除)、病灶大小、手术及住院时间、术中出血、穿孔、气腹等指标。

1.4统计方法

进行数据统计分析采用SPSS 21.0软件。计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料以百分比表示,运用2检验或Fisher确切概率检验。P<0.05为差异具有统计学意义。检验水准a=0.05,P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1一般资料的比较


采用内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)25例,男13例,女12例,年龄35-65岁,平均(51.23±6.69)岁。采用内镜黏膜下剥离术(ESD)31例,男15例,女16例,年龄28-63岁,平均(51.13±5.62)岁。STER和ESD在年龄、性别等术前情况对比,均无统计学差异,具有可比性(P>0.05),见表1、表2。

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2.2整块切除、大小及手术时间比较

STER组病变最大径为0.6-2.1cm,25例病变中,24例整块切除,1例分2次切除;ESD组病变最大径为0.5-1.8cm,31例病变中,25例整块切除,6例分2次切除。STER组创面长径为1.6-2.1cm,25例创面均经金属夹夹闭;ESD组创面长径为1.5-3.1cm。STER组手术时间为50-150分钟,ESD组手术时间为25-80分钟,P<0.05,两组有差异;STER组住院时间为7-9天,ESD组为5-10天,两组无差异,见表3。


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2.3手术并发症情况

在25例STER组中,2例术中有出血,出血发生率为8.0(2/25);而31例ESD组中,术中出血有5例,发生率为16.1(5/31),两组在治疗时出现渗血和出血,约10mL-50mL,出血后喷洒止血药物、电凝及钛夹夹闭处理后止血。STER组无术后24h迟发型出血,ESD组迟发性出血率2(6.5),经禁食、抑制胃酸、止血等治疗后出血停止,无迟发性大出血。两者统计学分析后无差异(P>0.05)。

STER组未发生穿孔;ESD组有4例出现穿孔,发生率为12.9(4/31),超声胃镜提示3例为来源于固有肌层肿瘤,予金属钛夹、抗感染及补液等治疗好转后出院。两组治疗方式术中穿孔有差异(2=4.43,P=0.04,P<0.05),可以认为ESD在消化道病变中穿孔率较STER高。

STER组有1例术后出现皮下气肿,发生率4(1/25);ESD组有6例发现皮下气肿、气腹,发生率12.9(4/31),6例均经内科保守治疗有效。STER与ESD进行统计学比较,(2=4.43,P=0.04,P>0.05),尚不能认为两组皮下气肿及气腹发生率有差别,见表4。

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2.4随访情况

术后1个月,STER组有20例创面愈合完全,5例有见稍模糊的瘢痕;ESD组中有25例创面完全愈合,6例创面有稍模糊的瘢痕。STER组及ESD组均未发现复发或病灶隆起。术后6个月,两组创面均完全愈合,无复发及残留病例,胃镜下未见明显感染、窦道情况。

3讨论

SMTs在食管中以平滑肌瘤多见,胃内以间质瘤多见[3]。内镜经黏膜下隧道切除术STER是近年来随着EMR、ESD发展起来的新的内镜下治疗。ESD技术早期被广泛应用于治疗消化道黏膜病变,随着对其深入认识,它与STER均可应用于黏膜下病变中。而STER的创新之处在于,在黏膜下层与固有肌层中建立了隧道,在两者之间对瘤体进行剥离。由于STER是在隧道内进行切除,故提高了黏膜层的完整性[4],并且减少了穿孔的发生率。而本研究STER组无一穿孔符合报道。消化道血管大多分布于黏膜层,而STER是在黏膜层与固有肌层之间的缝隙进行剥离并创建隧道,故STER可减少术中出血发生率。在本实验中无论术后或迟发性出血率均低于ESD组。

与STER不同,ESD是将黏膜完全切除,故ESD术中出血及迟发性出血的发生均升高。国内外研究认为,ESD术中出血发生率为4.6%-7.0%,穿孔的发生率为4.0%-4.6%[5]。本研究中出血发生率与文献报道一致;但穿孔率不符合,在4例ESD发生穿孔的患者中,有3例是病变位于固有肌层的情况,可得出对于较深如固有层的病变强行ESD治疗,会加大手术的风险。ESD更适用于黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层的病变。

由于内镜下手术的术前准备及操作复杂性,两组手术一般耗时较EMR长。本研究中STER手术时间平均为75.5分钟,ESD手术时间平均为46.7分钟。两组有差异,可以认为STER手术时间长于ESD。对于两组住院天数的比较,本研究STER平均住院天数为7.6天,而ESD为7.2天,两者之间有差异,可以认为若行STER术后观察时间较ESD长。在手术过程中,术后创面也出现差异,本研究中STER平均创面长径为1.8cm,ESD平均创面长径为2.4cm,两者之间有差异,一般ESD手术创面要大于STER的手术创面。

总之,SMTs患者行内镜下微创治疗,可避免外科手术引起的创伤、肠粘连等情况发生。对于黏膜下肿瘤尤其是深层如固有肌层的病变,STER可利用创口和病灶部位的错位,保留了病灶表面的黏膜层,保持了黏膜的完整性,减少了感染、消化道瘘的可能性。因为其是在人为建立的隧道中进行肿瘤的切除,故降低了内镜下切除黏膜下肿瘤的出血率及穿孔率。本研究可以得出,ESD和STER可治疗上消化道黏膜下肿瘤。与ESD相比,STER可以缩小手术创面长径、降低穿孔率,减少了穿孔所致皮下气肿、气腹、腹膜炎等发生。

参考文献

[1]中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)[J].中华消化内镜杂志,2014,34(7):361-377.
[2]马丹,杨帆,廖专,等.中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年,北京)[J].中国实在用内科杂志,2015,35(4):320-337.
[3]宋希暖,孙美玲,曲波,等.内镜下隧道式黏膜剥离术治疗食管黏膜下肿瘤的临床疗效观察[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(12):1421-1422.
[4]Ye LP,Zhang Y,Mao XL,et al.Submucosal tunneling endoscopic resection for the treatment of esophageal submucosal tumours originating from the musc-ula ris propria layer:An analysis of 15 cases[J].Digestive and Liver Disease,2013,45(2):119-123.
[5]Li SJ,Wang J,Li ZY,et al.Application of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer[J].Journal of Peking University.Health Scienc-es,2015,47(6):945-951.

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