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12例自发性食管破裂诊治体会论文

发布时间:2020-07-13 12:45:24 文章来源:SCI论文网 我要评论














SCI论文(www.scipaper.net):

摘要:目的探讨自发性食管破裂的诊治经验,提高临床医师对该疾病的诊治水平。方法回顾性分析我科2016年1月在2018年12月确诊为自发性食管破裂的12例患者的临床特点和治疗方案。结果11例患者均在确诊24h内行手术治疗,术后均采取肠内外营养相结合的治疗方法,包括禁食水、抗感染、留置胃管、空肠营养管及对症支持等治疗治愈。1例患者在发病48h后就诊,行食管支架植入术、胸腔灌洗及空肠营养等治疗,后期出现严重纵隔、胸腔感染,导致脓毒血症,最终死于多脏器功能衰竭。结论自发性食管破裂是胸外科严重致死性急症之一,病情危重急,发展迅速,误诊率高,因此尽早确诊及选择合适的治疗方式具有至关重要的意义。

关键词:自发性食管破裂;外科手术;误诊

本文引用格式:胡波,李辉.12例自发性食管破裂诊治体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):223,225.

Diagnosis and Treatment of 12 Cases of Spontaneous Esophageal Rupture

HU Bo,LI Hui

(Department of Cardiothoracic Surgery,Zibo Hospital,960 Hospital of PLA,Zibo Shandong)

ABSTRACT:Objective To explore the experience of diagnosis and treatment of spontaneous esophageal rupture and to improve the level of diagnosis and treatment of the disease by clinicians.Methods 12 cases of spontaneous esophageal rupture diagnosed in our department from January 2016 to December 2018 were analyzed retrospectively.Results All the 11 patients underwent operation within 24 hours of diagnosis.After operation,they were cured by the combination of enteral and parenteral nutrition,including fasting water,anti-infection,indwelling gastric tube,jejunal nutrition tube and symptomatic support.One patient was treated with esophageal stent implantation,thoracic lavage and jejunal nutrition 48 hours after onset.Severe mediastinal and thoracic infections occurred in the later stage,resulting in sepsis and eventually died of multiple organ failure.Conclusion Spontaneous esophageal rupture is one of the serious fatal emergencies in thoracic surgery.It develops rapidly and has a high rate of misdiagnosis.Therefore,it is of great importance to confirm the diagnosis as soon as possible and choose the appropriate treatment.

KEY WORDS:Spontaneous esophageal rupture;Surgery;Misdiagnosis

0引言

自发性食管破裂是胸外科临床少见且凶险急症之一,是指各种原因包括非直接外伤、非异物、非食管及邻近器官疾病致食管腔内压力骤升引起食管壁全层破裂[1]。我院自2016年1月至2018年12月共收治自发性食管破裂患者12例,现将诊治体会报告如下。

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1资料和方法

1.1临床资料


本组12例患者中,其中男性8例,女性4例,年龄25~73岁,平均45.5岁。6例患者在发病前有大量饮酒后剧烈呕吐病史,4例患者有暴饮后剧烈呛咳病史,2例患者有暴食后食物哽咽病史。8例患者出现剧烈胸背部疼痛,2例患者发热伴胸闷、憋喘、呼吸困难,2例患者出现上腹部疼痛。11例患者发病后24h内就诊,1例患者超过48h就诊。9例患者通过胸部X线片、MRI、CT检查,提示胸腔积液、液气胸或气胸确诊,3例患者经胃镜检查或上消化道造影明确诊断。10例患者食管破裂穿孔位于食管下段,其余2例位于食管中上段。经胃镜或术中探查,破裂口2~4cm者8例,5~8cm者3例,大于8cm者1例。11例均在24h内确诊,1例48h后外院转入确诊。

1.2治疗

12例患者中,手术治疗11例,6例食管下段破口患者胸腔内污染不严重,组织水肿不明显,术中直接采取食管全层内翻缝合,5例患者行食管切除、胃食管吻合(1例颈部吻合);1例患者胃镜检查同时行胃镜下覆膜食管支架置入术。所有病例均同时行禁食水、抗感染、留置胃管、空肠营养管,肠内及肠外营养相结合,胸腔充分引流,行生理盐水、甲硝唑持续性胸腔冲洗,对于形成包裹性积液或脓肿患者,给予反复多次超声引导下穿刺冲洗,并反复送检胸液行细菌培养及药敏检查,根据药敏结果调整抗生素方案。

1.3结果

本组11例患者治愈出院,随访至今,均进食正常,未出现并发症。1例患者死亡,70岁男性,食管破口大于8cm,发病超过48h确诊,行食管支架植入术、胸腔闭式引流灌洗,后期出现支架处食管瘘,胸腔及纵隔感染严重,出现脓毒血症,最终死于多脏器功能衰竭。

2讨论

自发性食管破裂的发病原因与食管自身解剖特点有关,食管上段为骨骼肌,中段为骨骼肌与平滑肌混合而成,下段为平滑肌;食管肌纤维层之间缺少筋膜层,颈段食管后壁粘膜覆盖纤维膜,中段仅被右侧胸膜覆盖,下段被左侧胸膜覆盖,这些特点使得当食管腔内压力骤升时,导致食管破裂[2]。该病好发于胸及腹段食管,颈段食管相对较少见,本组10例患者食管破口位于食管下段,因食管上、中段邻近气管、主动脉和脊柱,食管相对固定,而食管下段毗邻器官少,相对游离,且下段平滑肌层较为薄弱,缺乏浆膜层支持。自发性食管破裂多见于青壮年男性,而且多有饮酒后剧烈呕吐病史。剧烈呕吐时腹内压骤升,口咽部通道关闭,食管腔瞬间形成密闭空间,压力超过食管壁肌层极限,导致食管破裂[3]。自发性食管破裂大致分为3类:壁间血肿(不完全穿孔);粘膜撕裂(Mallory Weiss综合症);完全性食管破裂(Boerhaave综合症)[4]。

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自发性食管破裂临床症状多不典型,因此误诊率高,食管破裂早期症状一般表现为突发胸背部疼痛,且伴有发热、胸闷、憋喘及呼吸困难等症状,破口位置不同,症状往往不同,颈段食管破裂主要症状为吞咽困难、声音嘶哑和颈部疼痛;胸段食管破裂主要以胸背部剧烈疼痛为主;腹段食管破裂以腹部疼痛、呕吐及腹膜炎体征为主。比较典型食管破裂三联症:呕吐、胸痛、纵隔或皮下气肿,部分患者可伴有呕血[5]。总结临床经验,食管破裂早期可通过上消化道造影、胸部X线、胸腔穿刺引流等方法明确诊断,可获得早期及时治疗。其中上消化道造影是目前主要且简单的诊断方法。胃镜检查有可能导致破口增大,创伤较大,目前一般不作为首选检查[6]。

食管破裂早期容易误诊为主动脉夹层、心肌梗塞、急性胰腺炎、急性胆囊炎、液气胸等。误诊原因分析主要以下几点,第一,临床医师对该病认识不充分,尤其对液气胸患者的认识过于表面,未能全面系统结合及分析病史,且查体不仔细,目前首诊医师对于液气胸患者很少去做诊断性穿刺。第二,食管破裂后消化液瘘入胸腔,会导致心肌刺激性损伤,进而心电图会出现非特异性改变,加上胸背部疼痛症状,首诊医师会首先考虑心脏类疾病。第三,食管破裂本身严重并发症容易掩盖原发病,进而干扰医师诊断思路[7-8]。

自发性食管破裂治疗原则为早期诊断,尽早治疗。确诊后尽早闭合食管破口、充分引流、加强抗感染及充分营养支持治疗。目前食管破裂治疗方法包括手术治疗和保守治疗,大部分学者认为一经明确诊断,如患者身体条件允许,应把手术治疗作为第一选择[9]。手术包括修补、食管切除食管胃吻合、纵隔引流、胸腔引流等。24h内可行一期手术修补,24-48h的下段食管破裂争取行一期修补,超过48h的患者因胸腔内感染严重、食管组织炎性水肿明显,大量毒素入血,一般不建议手术。手术方式的选择要根据具体情况而定,穿孔早期胸腔内感染轻者,一般采取一期直接缝合修补;食管破口较大且患者全身状况良好者可采取食管局部切除并食管胃吻合术;对于胸腔内感染严重且全身状况不良患者可采取食管支架植入术;食管损伤严重且合并严重感染者,可行全胸段食管切除、胃造瘘,待后期全身状况好转后行二期食管重建[10]。

总之,自发性食管破裂早期诊断、早期治疗是本病治疗关键,尽早手术治疗可取得良好的预后,临床一线医师对于剧烈呕吐后胸背部疼痛患者,应警惕食管破裂的可能,选择合适的诊断方法,进而降低误诊率、死亡率。

参考文献

[1]袁歩奇,程延东,刘书政,等.17例食管穿孔临床诊疗分析[J].保健医学研究与实践,2017,14(1):69-70.
[2]Pezzetta E,Kokudo T,Uldry E,et al.The surgical management of spontaneous esophageal perforation(Boerhaave,s syndrome)20 years of experience[J].Biosci Trends,2016,10(2):12-124.
[3]张新波,王鹏琨,宋和平,等.食管破裂诊断及外科手术方式选择-附36例临床分析[J].河南外科杂志,2013,19(2):11-13.
[4]Okamoto H,Onodera K,Kamba R,et al.Treatment of spontaneous esophageal rupture(Boerhaave syndrome)using thoracoscopic surgery and sivelestat sodium hydrate[J].Thorac Dis,2018,10(4):2206-2212.
[5]Glatz T,Marjanovic G,Kulemann B,et al.Management and outcome of esophageal stenting for spontaneous esophageal perforations[J].Dis Esophagus,2017,30(3):1-6.
[6]Kuwabara J,Watanabe Y,Kojima Y,et al.Successful closure of spontaneous esophageal rupture(Boerhaave’s syndrome)by endoscopic ligation with snare loops[J].Springerplus,2016,5(1):921.
[7]Aga Z,Avelino J,Darling GE,et al.An Unusual Case of Spontaneous Esophageal Rupture after Swallowing a Boneless Chicken Nugge[J].Case Rep Emerg Med,2016,12:19.
[8]Bhargava J,Tiwari RL,Jain S.Anesthetic management in spontaneous esophageal rupture(Boerhaave's syndrome)[J].Anaesthesiol Clin Pharmacol,2016,32(1):126-7.
[9]唐柯,姜建青,俞永康,等.13例食管破裂的外科治疗分析[J].成都医学院报,2015,10(3):339-342.
[10]李春杰.急诊内科急性胸痛64例临床分析[J].临床合理用药杂志,2015,8(20):161-162.

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